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1 临床资料
212例不规则阴道流血的病例，均来自我院2003年6月～2004年3月妇产科门诊及住院病人的刮宫活检标本，组织经10%的福尔马林液固定，常规石蜡包埋、切片、光镜观察。病人年龄18～64岁，其中20～35岁占85.9%，212例都认真阅读病史记录及询问病史，病人均出现不规则阴道流血，86例出现闭经、经期延长、经量增多等激素紊乱表现，12例患子宫肌瘤（2例患粘膜下平滑肌肌瘤，10例患壁间平滑肌肌瘤），19例放置宫内节育器。
2 镜下观察
活检内膜改变出现以下几类图像:（1）子宫内膜各种增生图像:本组病例有86例子宫内膜呈现此种改变;（2）慢性炎症病变:本组病例有33例患有不同程度慢性炎症改变，其中有10例放置宫内节育器，表现为较多弥漫散在性的或（及）灶性浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞的浸润，典型病变可见炎细胞浸润腺上皮细胞;（3）妊娠样增生子宫内膜:宫内膜腺体有的呈Arias-Stella（A-S）反应，腺上皮体积增大，腺腔缘参差不齐，核大、染色较深，形状不规则，极性消失;有的腺体腺腔轻度扩张，腺上皮呈矮立方形;而间质细胞均呈明显蜕膜样变，未见绒毛和滋养叶上皮细胞;本组病例有75例表现为该项组织学图像;（4）妊娠后不全流产:宫内刮出物中出现胎盘绒毛。有14例生育期妇女伴有停经史，确诊为宫内妊娠后不全流产;（5）肿瘤患者的内膜改变:其中1例标本为子宫内膜腺癌，为高分化管状腺癌，大多数呈腺管状排列，局部腺体背靠背，细胞有异形，间质少，纤维组织增生，为癌性间质。另1例患有低度恶性子宫内膜间质肉瘤，刮宫标本腺体量少，间质细胞较丰富，大小较一致，呈梭形或卵圆形，核异型性不明显，核分裂每10个高倍视野2～3个，病理诊断在描述基础上不能排除间质肿瘤;后经手术标本证实为低度恶性子宫内膜间质肉瘤。
3 讨论
引起不规则阴道流血的病因很多，如卵巢功能紊乱，不全流产，子宫内膜炎，肿瘤等。
本文212例不规则阴道流血的病例中，观察到86例子宫内膜各型增生图像，占40.56%其中8例患子宫肌瘤。本组病人子宫内膜的形态变化可以反应下丘脑-垂体-卵巢轴的功能状态，卵泡的发育情况，雌、孕激素分泌过多、不足、缺如，会直接影响月经周期，出现复杂多变的组织学图像。闭经、月经过少，仅是月经紊乱的一个极端时相;常可过渡、转化为不规则阴道流血，刮宫标本病理检查大致出现以下几种表现:
3.1 增生图像 增生图像:只有雌激素分泌，孕激素缺如，而雌激素分泌不足，致使子宫内膜腺体增生反应较差;也可由于月经周期不规则、流血时间延长，原有子宫内膜已全部脱落，刮出物中仅见新长出的增生性子宫内膜，应结合月经周期分析其意义。
3.2 子宫内膜增殖症 内膜受雌激素刺激而增生、变厚，直至雌激素不足以维持时引起“撤退性”出血。临床可有短期（2～3个月）闭经史，继之较长时间流血。子宫内膜腺体及间质细胞均可有不同程度增生，有时部分腺体可呈分泌早期（出现核下空泡）图像，这类病变，因增生程度及异型性不一，各家分类不一，名词术语也不统一，WHO提出以下分类:（1）单纯性增生包括单纯性增生过长，腺囊型增生过长，腺瘤样增生过长、腺上皮不伴非典型增生;（2）复杂型增生，包括腺瘤型增生过长，腺上皮伴非典型增生。这二种类型在临床实践工作中前一种类型早已在组织学诊断标准上很古典且统一，这里不再赘述，仅非典型增生的组织学诊断标准比较紊乱，各家意见不一，我们同意以下组织学特点的增生归入此类，即腺体形状不规则，间质少，腺体增多密集，腺上皮细胞较大，核大不规则，核仁较清楚。重度非典型增生，形态学上相当于子宫内膜原位癌。如出现腺体鳞状上皮化生，或间质出现泡沫细胞，常预示恶变倾向。对生育期妇女诊断应保守治疗，经一段时期的保守治疗，可恢复为中或轻度，甚至完全治愈;若患者年龄偏大，子宫内膜呈重度非典型增生，可视为子宫内膜原位腺癌。
3.3 混合性子宫内膜 镜下主要以月经期的内膜变化为主，表现为腺体的萎缩，崩解支离，间质细胞较致密，并见较多的颗粒细胞及出血性改变，其中见一些狭窄的星状腺体，此为混合性子宫内膜“不规则脱卸”的特征变化，由于孕激素分泌，子宫内膜“不规则脱卸”，同一切片中增生期和分泌期图像并存，如诊刮是在月经来潮72h后，则有助于作出这一诊断。
由于黄体发育不良或孕激素分泌过多，出现子宫内膜反应与月经周期不相符的组织学图像如月经前2～3天及流血期仍是分泌早期图像，则提示卵巢黄体发育不良，孕激素分泌不足，致使子宫内膜腺体分泌活动微弱或间质较致密;如孕激素分泌过多，使内膜分泌亢进，腺上皮呈高柱状，有丰富的顶浆分泌，腺腔有很多分泌物。
绝经后流血:由于卵巢少量雌激素分泌，刺激内膜轻度增生，于绝经后数年内突发阴道流血，如偶有排卵也可呈分泌相图像。
本组病例中观察到33例患者的不同程度的慢性子宫内膜炎的改变，占总例数的15.34%，其机制是炎症影响子宫内膜腺体的生长发育，因此看到子宫内膜的腺体比正常少;同时影响腺体对激素的有效反应，使腺体和间质不能按周期同步增生及分泌，而出现子宫内膜不规则剥脱，阴道不规则流血。
19例患者放置不同类型宫内节育器，大多病例出现月经过多，经期延长和月经间期出血，在取材时再取出金属环表面可见覆的厚层无结构膜状物包裹;另外金属环嵌顿也易导致顽固性出血，子宫内膜本身常无明显变化，流血时间较长的病例，可有浆细胞浸润，出现炎症表现，本组有10例表现为程度不等的慢性炎症改变。此类病例为医源性流血。
本组病例中有89例生育年龄妇女，在停经后或未有明确停经史即出现阴道流血，其中75例子宫内膜呈妊娠样增生，结合临床曾有腹部手术病史或有盆腔炎史，尿HCG（+），病理诊断在描述的基础上，不能排除宫外孕可能。后经手术证实95%以上均为宫外妊娠，5%左右的患者为卵巢功能紊乱所致。该组病变占本组病例的35.37%，随着性传播疾病发生率的增加，宫外妊娠的发生率逐年上升，在临床上应该引起重视，降低漏诊及误诊。另有14例刮宫标本中查到少量正常或退变或机化的胎盘绒毛和/滋养叶上皮细胞，诊断为不全流产的刮出物中胎盘绒毛数量所剩无几，且常伴退行性变及机化，应熟悉其形态变化，并在血凝块中仔细寻找。
本组病例有12例患有子宫肌瘤（2例患粘膜下平滑肌肌瘤，10例患肌壁间肌瘤），其中8例子宫内膜呈增生性改变，已如前述，其余4例可能为肌瘤机械性压迫内膜，引起循环障碍而致内膜结孕激素反应异常，引起不规则阴道流血;1例患有子宫内膜腺癌;1例患有低度恶性子宫内膜间质肉瘤。临床上易将不规则阴道流血盲目地定作“功能性子宫出血”治疗，以贻误病情，造成不良后果，诊断性刮宫是确定诊断的重要手段，临床上子宫肌瘤、子宫肌腺病、子宫肥大症、子宫内膜腺癌、内膜间质肿瘤、恶性苗勒氏管肿瘤、滋养叶上皮细胞肿瘤等均可出现不规则阴道流血，所以在刮宫标本病理诊断时必须注意取材的全面性，阅片时要仔细，有时恶变仅在小灶性区域，对可疑病例深切蜡块或建议重新取材。
本文结果提示，引起不规则阴道流血的主要原因有以下六种:（1）卵巢功能紊乱;（2）慢性炎症影响内膜腺体对激素的有效反应;（3）医源性流血;（4）宫外妊娠;（5）不全流产;（6）肿瘤。
作者单位:523000广东东莞中山大学东华医院病理科
齐齐哈尔医学院第二附属医院病理科