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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2005年第6卷第6期临床医学

持续性镜下血尿106例患者的临床和病理分析

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的进一步探讨持续性镜下血尿患者肾组织活检的指征和临床价值。方法对106例持续性镜下血尿患者进行临床和病理分析。结果106例患者男39例,女67例,年龄14~69岁,平均31。临床表现为血尿合并蛋白尿者多见,为58例,占54。...

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  【摘要】 目的  进一步探讨持续性镜下血尿患者肾组织活检的指征和临床价值。 方法  对106例持续性镜下血尿患者进行临床和病理分析。 结果  106例患者男39例,女67例,年龄14~69岁,平均31.5岁。临床表现为血尿合并蛋白尿者多见,为58例,占54.7%;单纯性镜下血尿38例,占35.8%;镜下血尿伴间隙性肉眼血尿10例,占9.4%;这些病人经尿红细胞形态分析均为肾性血尿且肾功能正常。病理类型:IgA肾病最多,39例,占36.7%;肾小球轻微病变及未见明显病变29例,占27.3%;局灶节段性肾小球硬化15例,占14.2%;膜性肾病6例,占5.66%;硬化性肾炎5例,占4.7%;非IgA系膜增生肾炎6例,占5.66%;薄基底膜肾病3例,占2.8%;微小病变2例,占1.88%;膜增生性肾炎1例,占0.9%。 结论  持续性镜下血尿患者的肾脏病变有时与临床表现不相符合,应尽早行肾活检明确病理性质,部分病例应长期随访。

    镜下血尿常在健康体检时或其他疾病尿检时被发现,而原发性肾小球肾炎通常首先表现无症状性蛋白尿和(或)血尿,为明确肾小球疾病的诊断,肾组织活检是最直接的诊断手段。慢性肾脏疾病如能早期得到诊断和处理,可能有效逆转病情和改善预后,从而最大限度地节约医疗资源。为此,本文对106例持续镜下血尿患者,经尿细胞形态分析提示肾性血尿患者进行临床和病理分析。

    1 资料与方法

    1.1 病例来源 106例持续性镜下血尿患者来源于1992~2003年我科收集经肾活检的病例,其中男39例,女67例,年龄14~69岁,平均31.5岁。均无症状,排除肾外原因血尿、功能性蛋白尿及有其它疾病史如糖尿病高血压病等。

    1.2 实验室检查

    1.2.1 化验检查 106例患者均作尿液、血常规检查,相差显微镜尿细胞形分析,24h尿蛋白定量,肾功能测定及内生肌酐清除率测定,中段尿培养,双肾B超,静脉肾盂造影。1.2.2 肾脏病理检查 106例患者均接受了肾活检,所有标本肾小球数均在10个以上,肾组织标本送光镜(HE、PAS、PAM和Masson染色),免疫荧光(IgG、IgA、IgM、C3、C1q)和电镜检查,诊断标准参照WHO制定的肾小球疾病的诊断标准。IgA肾病分级按WHO1982年标准 [1] 。

    2 结果

    2.1 临床表现 经以上检查排除了结石、感染、泌尿系畸形及继发性(糖尿病、高血压病)肾病。106例患者血尿合并蛋白尿最为常见,共58例,占55.7%;单纯性镜下血尿38例,占35.8%,镜下血尿伴间隙性肉眼血尿10例,占9.4%。2.2 肾活检病理 106例患者肾组织光镜显示:IgA肾病39例,占36.7%;肾小球轻微病变、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、非IgA系膜增生肾炎、硬化性肾炎分别为19例(27.3%)、15例(14.2%)、6例(5.66%)、6例(5.66%)、5例(4.7%),电镜检查薄基底膜肾病3例(2.8%);微小病变2例(1.88%),见表1。39例IgA肾病中单纯持续镜下血尿16例,占35.9%,持续性镜下血尿伴蛋白尿21例,占53.8%,持续性镜下血尿伴肉眼血尿4例,占10.2%。

    表1 106例血尿患者肾组织病理改变(略)

    3 讨论

    近年来健康人群进行体检普查时,血尿检出率也有所增高。慢性肾小球肾炎时,临床症状轻并不意味病情很轻。由于血尿原因众多,如结石、肿瘤、感染等,尿红细胞形态分析对于血尿鉴别诊断起一定作用。它可将血尿分为肾小球性血尿及非肾小球性血尿。肾小球疾病病人尿中红细胞具有多种形态,为畸形红细胞尿。本文对106例持续性镜下血尿患者经肾组织活检除10例患者光镜未见明显肾小球病变外,均有不同程度肾小球损害,可见肾性血尿大多数为肾小球疾病所致。体检发现持续性镜下血尿患者的病理类型多样,一般以IgA肾病最多。绝大多数的IgA肾病患者有无症状性持 续性镜下血尿,40%有反复发作的肉眼血尿 [2] 。IgA肾病临床多样化,病情轻重不一,从预后良好的单纯血尿到肾病综合征及伴有高血压、肾功能不全等。过去认为IgA肾病的临床表现多为发作性血尿,而近来发现以无症状性血尿和(或)中度蛋白尿多见 [3] ,本组39例IgA肾病,临床表现依次为血尿合并蛋白尿53.8%,持续性镜下血尿35.9%,镜下血尿合并肉眼血尿10.2%。杨爱华等 [4] 报道的IgA肾病以血尿伴蛋白尿多见,本组资料与此相似。大量蛋白尿可能促进IgA病的发展,沈沛成等 [5] 报道血尿合并蛋白尿患者随访中发现蛋白尿加重。Szeto等 [6] 对72例血尿合并蛋白尿的IgA肾病患者平均随访7年,确诊肾功能、血压正常,随访结束时24例蛋白尿加重,5例肾功能损害,1例已开始血透,以前认为IgA肾病预后较好,但现在认为其病情缓慢进展,最终有15%~40%进展至终末期肾病。故对伴尿检异常确诊的IgA肾病应密切随访。肾组织活检对明确诊断,指导治疗及估价疾病的预后起重要的作用。对单纯性血尿是否行肾活检仍有争议。不同地区对行肾活检指征的松紧度不同,有些学者认为单纯血尿如排除肿瘤原因,预后良好,长期随访即可,不主张行肾活检病理检查。Richards [7] 等对单纯性血尿患者作肾活检发现仅1/36患者对治疗有指导作用。但Nieuwhof等 [8] 报道,对镜下血尿病程4年以上者进行肾活检,86%有肾脏病变,因此,如单纯血尿患者中行肾活检的比例增高,则发现肾脏病变的比例增高。总之,持续性镜下血尿患者,虽无主诉,但部分已有较严重的病理改变,病理类型以IgA肾病多见,部分患者预后不乐观。特别是伴有蛋白尿或发作时肉眼血尿患者,应早期行肾活检明确病理性质。部分病例病变重,应长期随访。

    参考文献

    1 Schena FP.IgA Nephropathies.In:Davison AM,Cameron JS,Grum-feld JP,et al.Oxford Textbook of Clinical Nephrology.Vol,l2st ed,Oxford,Oxford Universty Press,1998,537.

    2 Van Es,LA.Pathogenesis of IgA Nephropathy.Nephrology,1997,3:13-17.

    3 Donadio V,Grande P.IgA nephropathy.N Engl J Med,2002,347 (10):738.

    4 杨爱华,李安.IgA肾病42例临床与病理分析.实用医学杂志,1998,14:103.

    5 沈沛成,宦金星,滕杰,等.53例体检发现蛋白尿和(或)血尿患者临床病理分析.中国临床医学杂志,2001,8(4):373.

    6 Sezto C,Chb MB,Lai F,et al.The natural history of immunoglobulin A nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria.Am J Med,2001,110:434.

    7 Richards NT,Darby S,Howie AJ,et al.Knowleage of renal history alters patient management in over40%of cases.Nephrol Dial Trans-plant,1994,9:1225.

    8 Nieuwhof C,Doorenbos C,Grave W,et al.A prospective study of the natural history of idiopatuic non-proteinuric hematueia.Kidney Int,1996,49:222.

    作者单位:421002湖南衡阳南华大学附属南华医院肾内科

作者: 彭蔚芳 张建中 2005-6-14
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