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1 病历摘要
患者，男，83岁。因“左上腹痛18h”入院，疼痛呈持续性钝痛，转剧烈，伴出汗，无呕吐，二便正常，无他处放射，无尿频尿急。先于人民医院做钡透，尿常规检查，RBC:3～5，疑为泌尿系结石，作解痛、消炎治疗，症状稍有缓解，但仍有腹痛。今于本院作B超:脾内占位而收住入院。十余年前曾患肺结核，入院查体，T37.0℃，P84次/min，R22次/min，BP193/105mmHg。神清，精神萎，推车入病房，自主体检。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，心肺无异常，腹稍隆，左中上腹部压痛，反跳痛（±），脾脏肋下触及，肝脏触诊不满意。入院查血常规Hb103g/L，RBC3.2×10 12 /L，WBC15.5×10 9 /L，LY76.2%，GY17.3%，PLT123×10 9 /L，肝脏酶学指标、血脂肾功能、血糖示在正常范围。B超显示脾脏大小为12.0cm×7.9cm，脾门处见一7.0cm×7.0cm的低回声团块，境界清，状态不规则，局部隆突，其内见7.0cm×6.7cm低密度影，边界尚清晰，注入造影剂后，呈不均匀强化。腹主动脉未见淋巴结肿大。拟诊脾脏肿瘤，作好术前准备后，行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约1500ml左右，左上腹部大量血凝块，肝、肾、小肠盆腔内无破裂及转移性结节，脾脏膈面包膜破裂，脾门及包膜内一7cm×8cm肿瘤，实性，压迫胰尾部，考虑为脾包膜内肿瘤生长致脾包膜压力增大，包膜破裂出血。术后一周切口甲级愈合，精神食欲良好，患者拒绝化疗，自动出院。大体标本见肝脏12cm×8cm×3cm，脾门处见一7.0cm×7.0cm灰白色肿块，肿块包膜部分破裂，切面灰白，鱼肉状。病理检查示大B细胞性淋巴瘤。免疫组化EMA（-），CD3散在（+），CD15散在（+），CD20（+++），CD30个别（+），CD79a（+++），LCA（+++），HM（-），CK（-），出院后至今仍存活（四个月）。
2 讨论
脾脏肿瘤的分类尚无统一标准，Morgen Stern分类法将脾脏肿瘤分为原发性和转移性两大类，原发性肿瘤又分为 4类:（1）类肿瘤样病变;（2）血管源性肿瘤;（3）淋巴肿瘤;（4）非淋巴肿瘤。在脾脏恶性肿瘤中，以恶性淋巴瘤最常见。脾脏原发性肿瘤早期多无症状或症状轻微，最常发现的症状是脾脏肿大或左上腹肿块，伴左季肋部疼痛或不适。恶性脾脏肿瘤可出现乏力、消瘦、纳差，体重减轻，低热或持续39℃以上高热等症状。诊断主要依靠B超及CT等影像学资料，但只能确定脾脏占位，定性诊断大多依赖于病理学诊断。诊断中注意与脾脏本身少见疾病如脾结核和脾脓肿相鉴别。脾原发性肿瘤应根据病程选择相应的手术。A-hamann等将恶性肿瘤病变程度分为三期:第一期瘤组织完全局限于脾内;第二期累及脾门淋巴结;第三期累及肝或腹腔淋巴结。对一期患者，行单纯脾切除术辅以化疗治疗，预后较好，生存时间可达6～8年以上。而对于病变超出脾以外的二至三期病例，行脾门淋巴结清扫加以联合器官切除，并辅以化疗或放疗，根据国内学者报道一年生存率为33%。本例病例应属二～三期恶性肿瘤，诊治较晚，术前未能辅以化疗，所以疗效不满意，预后差。但因该病人已83岁，放弃继续治疗，目前仍在随访中。
作者单位:225500江苏省姜堰市中医院病理科