手法整复治疗小儿肱骨髁上骨折与肘内翻的预防

　　本文总结1998～2003年应用手法整复结合X线片划线指导治疗小儿肱骨髁上骨折56例，得到随访43例，肘内翻11例，发生率25.6%，治疗结果总优良率88.3%。认为肘内翻发生原因主要是骨折远端的尺侧倾旋等综合因素引起，并提出一些预防措施。
   
　　肱骨髁上骨折是小儿最常见的四肢骨折。在各种治疗方法中，远期疗效基本相同。这种骨折最常见的并发症—肘内翻问题至今仍未很好的解决，我院自1998～2003年期间结合简化了的X线片划线应用手法整复治疗肱骨髁上骨折56例，得到随访43例，肘内翻11例，发生率25.6%，治疗结果总优良率88.3%。现结合本组病例分析讨论如下。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 男28例，女15例，男:女1.87:1，年龄11个月～14岁，平均年龄6.8岁;左侧21例，右侧22例;伸直尺偏型27例，伸直桡偏型12例，屈曲尺偏型2例，屈曲桡偏型2例。尺神经损伤2例，随访时间4周～2.5年。
   
　　1.2 整复前后认真阅读X线片以便观察骨折移位及复位情况 在阅读X线片时应首先判断是否为比较精确的X线正位像，否则影响测量结果。为了适应门诊及急诊的工作我们改进简化了X线片划线的方法，既在X线片中选择肱骨内外上髁最突出点（如化骨核已出现则选择化骨核的中心）作一髁间连线AB线，作肱骨的纵轴线CD交AB线于0点，然后由0点作肱骨纵轴线CD的垂线EF线，将髁部分成四个象限。正常情况下EF线与AB线重复，二线夹角为0°。即肱骨干纵轴线CD与髁间连线AB垂直，如AB线与EF线相交并通过内上象限，说明骨折远端尺侧倾旋，为尺偏型。AB线与EF线的夹角即为尺倾角，如AB线与EF线相交并通过外上象限，说明骨折远端向桡侧倾旋，为桡偏型。AB线与EF线夹角为桡倾角。
   
　　1.3 整复及固定方法 选择臂丛神经或氯胺酮麻醉，以伸直尺偏型为例，患儿平卧于整复床上，患肢抬起与床面成垂直角。第一助手握腕及前臂，第二助手握上臂前臂旋后位持续对抗牵引。术者扪清肘部的骨性突出的解剖标志。双手2～5指环握骨折近端，两拇指用力推肱骨内上髁，矫正尺侧移位至稍桡偏，随后术者右手拇指及食指捏住内外上髁。第一助手屈肘关节于90°～100°，同时术者向前推顶内外上髁，在屈肘60°始术者捏持外上髁一侧手指逐渐加大力量推顶，并使骨折远端外翻，使骨折端桡侧轻度嵌插，尺侧骨皮质开口轻度分离，形成5°～10°的桡侧倾斜角，以上说明骨折对位满意，既可进行固定，采用石膏上下托尺偏型前臂旋前位固定，桡偏型前臂旋后位固定。术后练习握拳，每周复查一次X线片，3周去石膏练习肘关节功能。对桡偏型骨折，复位手法与前者相反，但允许保留少许桡倾角，切勿矫枉过正。
   
　　1.4 治疗结果 本组43例得到随访，随着时间4周～2.5年，尺偏型29例中发生肘内翻10例，发生率34.5%;桡偏型14例中发生肘内翻1例，发生率7.1%;无一例肘外翻;肘内翻角度5°～52°。按宜桂林的标准，优17例，39.5%，良9例，20.9%，可12例，27.9%，差5例，11.7%，总优良率88.3%。

　　2 讨论
    
　　2.1 肘内翻发生机理的探讨 目前关于小儿肱骨髁上骨折并发肘内翻的机理，众说不一。但不外乎以下三种观点:（1）骨折远端向尺侧倾旋，（2）骨折后生长加速过程的不平衡造成肘内翻，（3）原始骨折应力发生的方向与骨皮质的损伤程度与发生肘内翻有直接关系。笔者通过本组11例肘内翻畸形资料的分析认为三者不是孤立的，是相互作用和影响的，但骨折远端向尺侧倾旋是发生肘内翻的主要原因。
   
　　在本组11例肘内翻中就有7例X线片显示骨折远端向尺侧倾斜并有内旋，由于伤后患儿常常将前臂旋前位置于胸前，使前臂伸肌群紧张，而致骨折远端内旋。并且远端向尺侧倾旋，肱二头肌，肱三头肌的止点内移，由于二群肌肉的张力作用，可以使骨折端尺侧嵌插，远端尺倾。如果这种移位得不到纠正，日后就会发生肘内翻。所以纠正骨折远端向尺侧倾斜及旋转是预防肘内翻发生的关键。整复后应使骨折端准确对位，或使远端有轻度的桡倾。在X线片上示骨折端桡侧皮质有轻度的嵌插。尺侧皮质开口有轻度的分离。有5°～10°的桡倾角。
   
　　在29例尺偏型骨折中就有10例肘内翻畸形的发生，其中5例X线片显示尺侧有一条完整的骨膜成骨影像，骨膜下有广泛的成骨现象。而桡侧骨痂生长较少，说明在尺偏型骨折中尺侧的骨膜有较广泛的剥脱并保持完整，那么在一定程度上限制了骨折端内侧的骨生长加速，由于内侧骨膜的广泛性剥脱，骨痂生长较快，成熟较早，相对桡侧骨痂生长缓慢，骨痂成熟较晚，造成桡侧骨痂生长时间较长，两侧骨痂生长不平衡造成肘内翻畸形。
   
　　不恰当的固定位置，也可以造成肘内翻的发生。关于前臂固定的位置，大多数学者主张尺偏型骨折前臂旋前位固定。桡偏型骨折前臂旋后位固定。笔者也支持这个观点，本组2例尺偏型骨折将前臂旋后位固定发生肘内翻，由于旋后位，前臂屈肌群紧张，使内侧的骨皮质嵌插，加上前臂垂力和作用致肘内翻发生。所以正确位置的固定也是很重要的。
   
　　2.2 骨折固定材料的选择 肱骨髁上骨折，紧邻肘部，重要的神经血管较多，在采用小夹板固定时，由于小夹板的塑形能力差，为了保证骨折的稳定，只能放纸压垫，如果纸垫放置的位置不妥当或纸垫移位易压迫肘部重要的血管神经，而且骨折固定不稳，由于前臂重力的作用易使骨折内侧皮质的嵌插，发生肘内翻畸形。笔者主张采用石膏上下托固定，在行石膏固定时，可以通过塑形使骨折的远端保持有轻度的外翻，预防肘内翻。待7～10天肘部肿胀消退时，骨折已有少量骨痂形成，骨折处较稳定，更换石膏以维持稳定 的固定。
   
　　2.3 X线片划线对骨折远端倾旋现象观察的临床价值 肱骨髁上骨折整复前后阅读X线片，正确划线，对于观察骨折远端的倾旋方向，预防肘内翻有一定的参考价值。在本组32例未发生肘内翻的病例中，整复后桡倾角在5°以下者8例，5°～10°18例，10°以上者6例。说明这种划线方法对指导临床治疗有一定的参考价值。因这种划线方法是在同一肱骨髁部影像上进行误差较小，但X线片有一定的放大作用，所以测得较实际情况大5°左右，应注意。
    
　　作者单位:066600河北省昌黎县人民医院骨科