地尔硫在控制老年快速室上性心律失常中的应用

　　【摘要】 目的  观察静脉应用地尔硫控制老年快速室上性心律失常的疗效及其安全性。 方法  66例老年快速室上性心律失常患者被随机地分为地尔硫组（34例）和毛花苷C（西地兰）组（32例），观察用药后心室率和血压的变化。 结果  地尔硫组对老年快速室上性心律失常有效率91.2%，毛花苷C组有效率78.1%，P<0.05，心室率平均下降幅度分别为32.3%、28.8%，地尔硫组最大效应时间为（7.8±2.5）min，毛花苷C组为（28.6±6.5）min。地尔硫组2例分别出现无症状低血压和窦性停搏，均可自行缓解。两组均无心功能恶化。 结论  地尔硫能有效、迅速、安全控制老年快速室上性心律失常。

    Clinical effect of intravenous diltiazem on rapid supraventricular arrhythmias in elderly patients

    Tang Zhiyuan

    Department of Cardiology，People's Hospital of Shimen County，Hunan415300.

    【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of intravenous diltiazem for treatment of rapid supraventricular arrhythmias in elderly patients.Methods Sixty-six elderly patients with rapid supraventricular ar-rhythmias were randomly divided into two groups;diltiazem group（34cases）and cedilanide group（32cases）.Heart rate and blood pressure were observed.Results The total efficacy rates were91.2%and78.1%respectively with a mean decrease in heart rate by32.3%and28.8%of the baseline in the two groups，while the mean time of response to the bolus were（7.8±2.5）min and（28.6±6.5）min.Asymptomatic hypotension and sinus arrest occurred in one patient respectively in diltiazem group，which were resolved without pharmacological treatment.No patient devel-oped heart function deterioration in both groups.Conclusion Intravenous diltiazem is a safe，rapid and effective way in elderly patients with rapid supraventricular arrhythmias，which can better control the ventricular rate.

    【Key words】 rapid supraventricular arrhythmia elderly patients diltiazem cedilanide

    室上性心律失常，包括房性和交界性心动过速（统称室上性心动过速）、心房纤颤、心房扑动等，在老年人中十分常见，多数是器质性心脏病的一种临床表现。快速性室上性心律失常，由于持续的心室率过快，可引起血流动力学的不稳定和心脏耗氧量增加，在一些病人中常导致心绞痛的发生和心功能恶化，故常需静脉给药以快速降低心室率或达到转复目的。在处理老年快速室上性心律失常过程中，我们应用地尔硫的负性频率和负性传导作用，有效控制各种快速室上性心律失常。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 各种原因所致的快速室上性心律失常66例，其中男50例，女16例;年龄60～78岁，平均67.3岁;均经心电图检查证实有快速心律失常（心室率>120次/min）。心律失常类型:心房颤动伴快速室率44例（其中持续性心房颤动12例），心房扑动伴快速室率9例，阵发性室上性心 动过速13例。原有肺源性心脏病23例，高血压性心脏病12例，冠心病18例，特发性房颤2例，甲状腺机能亢进2例，肥厚性梗阻型心肌病1例，风湿性心脏病8例。心功能按NYHA分级，66例中心功能Ⅱ～Ⅳ级31例，心功能正常35例。排除病态窦房结综合征，Ⅱ度房室传导阻滞，预激综合征，急性心肌梗死、严重低血压及心源性休克。上述病例被随机分为地尔硫组和毛花苷C（西地兰）组，病种和年龄分布在两组之间无统计学差异（P>0.05）。

    1.2 方法

    1.2.1 分组 将66例患者分为地尔硫组34例和毛花苷C（西地兰）组32例。地尔硫组:地尔硫10mg加入生理盐水20ml静注（10min），继以40mg加入生理盐水250ml静滴［（10±5）mg/h］。西地兰组（1周内未用洋地黄者）:西地兰0.4mg加入生理盐水20ml静注，30min后可酌情0.2～0.4mg重复1次。

    1.2.2 观察指标 连续心电图监测给药前、给药中及给药后（2、5、10、20、60、120min）心电图、血压，观察临床表现及体征变化。

    1.2.3 疗效判定 有效:（1）用药后转复为窦性心律;（2）用药后心室率较用药前基础心室率减少≥20%;（3）用药后心室率<100次/min;无效:未达到上述指标。

    1.3 统计学处理 数据以均数±标准差表示，并用两样本均数t检验，率的比较用卡方检验。

    2 结果

    2.1 治疗结果 地尔硫治疗组34例，有效31例，无效3例，有效率91.2%。毛花苷C治疗组32例，有效25例，无效7例，有效率78.1%，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。地尔硫组起效迅速，平均最大效应时间为（7.8±2.5）min，西地兰组为（28.6±6.5）min，两组相比差异有统计学意义（P<0.01）。地尔硫、西地兰均能有效控制心室率，用药后分别降至（96.4±5.6）次/min和（103.2±7.8）次/min与用药前比较差异有显著性，P<0.05，其平均下降幅度分别为32.3%、28.8%，其中在地尔硫组中有3例转为窦性。地尔硫及西地兰组用药前后平均动脉压比较无明显差异（P>0.05）。二组治疗前后结果比较见表1。

    表1 两组疗效比较（略）

    2.2 副作用 两组均无心功能恶化，地尔硫组1例血压短暂降至70/45mmHg，另1例出现窦性停搏，但无不适，未做特殊处理。

    3 讨论

    合并肺心病、冠心病、风心病等的老年患者，当出现快速室上性心律失常时会增加心肌耗氧、加重心衰。快速有效地控制心室率可迅速缓解病人症状，改善血流动力学，防止心功能恶化，从而减少并发症，乃治疗的主要目标之一。快速室上性心律失常发生于各种心脏疾病，本组以肺心病较多。由于肺心病存在支气管痉挛，使肾上腺素β受体阻滞剂使用受到限制，同时肺心病对洋地黄药物耐受性差，以及大多数老年患者都存在不同程度心脏改变，易导致洋地黄中毒，而剂量不足又不易控制心室率。心房颤动是临床常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一，临床上习惯使用毛花苷C（西地兰）控制心房颤动快速心室率。本组合并心房颤动快速心室率44例，占多数。但在迷走神经张力低下的情况下、运动、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋或新近发生的心房颤动、不能满意控制心室率 ［1］ 、肥厚梗阻型心肌病或少数对毛花苷C有禁忌者受限，这时在治疗上不能迅速降低过快心室率。因而毛花苷C（西地兰）受到了一定的限制。    地尔硫是一种选择性钙离子通道阻滞剂，选择性作用于L型钙通道，抑制所有心肌细胞中的钙通道。抑制钙离子向窦房结、房室结细胞内流而抑制窦房结的放电频率，减慢房室结传导和延长其有效不应期，从而减慢心率，延缓传导 ［2］ 。本研究结果表明，静注地尔硫、毛花苷C控制室上性心动过速、心房颤动的快速心室率均有效，地尔硫起效快，心室率下降幅度大（32.3%），地尔硫组平均最大效应时间（7.8±2.5）min，与Ellenbogen ［3］ 等总结美国多中心研究表明应用地尔硫治疗房颤或房扑伴快速心室率的患者一次静脉给药，其作用高峰出现于给药后2～7min基本相似。地尔硫具有轻度负性肌力作用，但并未出现心功能恶化，原因可能如下:（1）其可兴奋细胞膜上Na + -K + —ATP酶，使细胞内钙离子水平降低和刺激细胞膜上的钙泵，促使钙离子主动排出 ［4］ ，因此具有周围血管扩张作用，降低后负荷，使左室射血分数提高，改善左室功能，可部分抵消其负性肌力作用。（2）与该药降低心脏后负荷，减慢心率，使心肌舒张期充盈增加，扩张血管，改善心肌缺血，从而代偿了地尔硫的负性肌力作用，说明地尔硫对快速型心律失常伴充血性心衰患者是一种较好的药物。老年人发生快速性室上性心律失常，往往伴有窦房结和房室结功能低下，在应用抗心律失常药时首剂静脉用药应缓慢推注，联合用药时剂量要适当减少，以防窦性停搏或房室传导阻滞发生，本组有一例出现，系推注速度过快所致。有报道 ［5］ ，静注地尔硫不良反应最多见为低血压，而本组出现一例低血压等并发症，可能与地尔硫使用的浓度有关。综上所述，地尔硫对控制老年房颤、房扑、室上性心动过速的快速心室率作用迅速、安全、有效。

    参考文献

    1 胡大一.心房颤动治疗的进展和面临的挑战.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10:57-59.

    2 吴萍，李浩军，蒋锦琪.地尔硫的药理机制及临床应用.中国新药与临床杂志，2001，20（7）:46-49.

    3 EllenbogenK A，DiasV C，PlumbV J，et al.A placebo-controlled tri-al of continuous intravenous diltiazem infusion for24-hour heart rate control during atrial flutter:a multicenter study.J Am Coll Cardiol.1991，18:891.

    4 李家泰.临床药理学.北京:人民卫生出版社，1998，883-884.5 占成业，李树生.静脉注射普罗帕酮和地尔硫转复阵发性心房颤动的疗效比较.中国急救医学，2002，22:272.

    作者单位:415300湖南省石门县人民医院心内科