十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的关系

　　【摘要】 目的  探讨十二指肠乳头旁憩室与胆管结石尤其是胆管炎之间的关系。 方法  1994年1月～2004年5月期间，在2240例ERCP检查中发现十二指肠乳头旁憩室93例，我们对这93例病人进行分析研究。 结果  十二指肠乳头旁憩室的发现率为4.2%，60岁以上老年人占79.6%。合并有胆管结石占59.1%，没有胆管结石占40.9%。根据结石的性状，大多数是原发性胆管结石。 结论  十二指肠乳头旁憩室是形成胆管结石的重要原因。

   The role of juxtapapillary duodenal diverticulum in biliary stone disease

    Zhang Haiyang

    Department of Hepatobiliary Surgery，Shuguang Hospital，Shanghai201203.
   
    【Abstract】 Objective Duodenal diverticula are acquired lesions found more often in older patients;when lo-cated near the major duodenal papilla they are called juxtapapillary.The prevalence of juxtapapillary duodenal diver-ticula（JDD）are often associated with biliary lithiasis.This study assessed the association between JDD and biliary stone disease，particularly choledocholithiasis.Methods 2240ERCPs were performed from1994through2004，JDDs were found in93patients.Results JDD were present in4.2%of the2240patients;most were found in pa-tients over60.Patients with JDD had bile duct stones alone more often than patients without JDD（59.1%vs40.9%）.According to their features，these bile duct stones were characterized as mainly primary.Conclusion JDD are important causative factors in the formation of bile duct stones.

    【Key words】 JDD bile duct stones

    我们在临床工作中发现有十二指肠乳头旁憩室的病人常合并有胆管结石，所以有意识地对这方面的临床资料进行统计、研究。在此我们来探讨一下十二指肠憩室对胆管结石，特别是胆管炎方面的影响。

    1 资料与方法

    1.1 病例来源 我院1994年1月～2004年5月期间，共2240例行ERCP检查，其中发现的有十二指肠乳头旁憩室的病人共93例，占4.2%。

    1.2 性别与年龄 男50例，女43例。平均年龄66岁，其中60岁以上者74例，占79.6%。

    1.3 观察内容 在ERCP操作过程中注意有无十二指肠乳头旁憩室，胆管造影记录胆管的直径，有无结石，并详细记录病人的病史，特别是手术史。

    2 结果

    其中合并有胆管结石55例，占59.1%，没有胆管结石38例，占40.9%，两者之间有显著差别。行EST取石后，根据结石的性状，发现大多数是原发性胆管结石。有胆管结石胆管直径平均1.6cm，无胆管结石胆管直径平均1.3cm，两者之间没有显著差别。胆总管切开取石术后胆管结石复发者44例，占36.5%。

    3 讨论

    十二指肠乳头部是胚胎前肠与中肠愈合部，是薄弱区，当十二指肠动力异常改变，肠腔内压力升高，Oddi's括约肌收缩牵拉等因素均会使肠壁向外膨出，类似疝突改变，久之 而形成憩室。憩室是消化道常见疾病 ［1］ ，可见于各个年龄组，但以60岁以上最为常见 ［2］ 。临床症状常以并存疾患为主，故临床表现呈多样化。ERCP检查确诊率高，能识别十二指肠憩室对胆道系统的危害性，对选择治疗方法有很大的帮助。

    3.1 十二指肠憩室所伴有症状 憩室大小、部位和与十二指肠乳头之间的距离，决定了十二指肠憩室的伴发症状及严重程度，憩室本身的症状和合并症状引起的症状，两者往往难以区分。笔者认为，存在正常乳头结构的憩室旁乳头，其始发症状往往较单纯，表现为中上腹间歇性胀隐痛、恶心等，类似于消化性溃疡症状。憩室越大，发生炎症感染的机会也就越多，原因是憩室内潴留残食的化学刺激和细菌过度繁殖可致憩室炎、乳头炎、长期的炎症刺激可使Oddi's括约肌功能受损，从而改变了正常胆道的压力，影响胆汁的排空。当正常的十二指肠乳头遭到不同程度的破坏时，如本组多伴有胆管炎症状和波动性黄疸，原因是憩室内炎症性改变，影响胆汁从十二指肠乳头排出，易发生逆行性胆道感染和波动性黄疸，久之易继发胆管结石 ［3，4］ 。

    3.2 十二指肠憩室与胆管结石的关系 十二指肠憩室发生在降部者最多，66%～95%发生于十二指肠乳头周围，大多为单个。关于十二指肠憩室产生胆胰疾病的机理是胆汁淤积→继发感染→结石形成。本组93例中有胆总管结石55例，其中13例憩室内乳头，均有胆管多发性结石。说明十二指肠乳头结构的破坏程度与结石呈正比关系。胆总管壶腹部在十二指肠段处，由于受到十二指肠乳头旁充盈膨大的憩室压迫，反复食物残渣潴留，引起感染，使遭受损害的壶腹部括约肌延长、变直、变硬。ERCP所见的影像学改变:壶腹部狭长，壶腹部上段的胆管扩张，胆道的排空差，通过测定胆道与十二指肠压力，显示均有胆道压力增高现象 ［5］ 。括约肌作为胆胰系统细菌屏障的生理作用，由于乳头旁憩室的存在而被破坏，使胆道感染的机会明显高于无憩室存在者。同时结石的再发率明显高于后者，本组术后复发者占36.5%。所以十二指肠憩室，特别是距乳头越近，对胆胰疾病的危害性越大 ［6，7］ ，不能轻易低估它，应引起临床医师的重视。

    3.3 诊断和处理 随着十二指肠内镜检查普及，ERCP对十二指肠憩室的发现率和定位诊断率明显提高。一方面观察憩室与十二指肠乳头、乏特氏壶腹部的解剖关系，另一方面可发现憩室内炎症、出血和继发性胆道病理改变等征象。尤其是憩室内乳头和≥1.5cm以上乳头旁憩室，在手术方法选择上要慎重，条件许可下可以行EST或行胆肠内引流术。总之，憩室发病的病理改变有其特点，十二指肠乳头结构完好未变，如乳头旁憩室，以乏特氏壶腹部狭窄，上段胆管扩张为主。当乳头结构受到不同程度的破坏，如憩室口乳头或憩室内乳头，以胆胰逆行性感染为主。虽然CT、MR-CP在胆胰疾病诊断方面占有重要地位，但是在诊断十二指肠憩室方面存在不足之处，对胆管结石术后短期内再发者，我们认为，应警惕十二指肠憩室的存在，在检查方面，应首选ERCP，以防漏诊。十二指肠乳头旁憩室是形成胆管结石的重要原因。

    参考文献

    1 Jone TW.Perplexing duodenal diverticulum.Surgery，1960，48:1069.2 Bockus HL.Gastroenterelegy3rd ed.Vol2，Philadelphia Saunders， 1976，437.

    3 Osnes M.Juxtapapillary duodenal diverticula and abnormalities by en-doscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Scand J Gas-troenterol，1977，12:347.

    4 Eggert MD.The pathologic implication of duodenal diverticula.Surg Gynecol Obstet，1982，154:62.

    5 Suzuki N.Peripapillary duodenal diverticulum and biliary tract dis-eases.Jpn J Surg，1984，14（6）:479.

    6 Egawa N，Kanisawa T，Tay Sakakin.The role of juxtapapillary duode-nal diverticulum in the formation of gallbladder stones.Hepatogas-troenterology，1998，45（22）:917-920.

    7 Leszczyszyn J，Kawiaski K.Recurrent lithiasis of the efferent bile ducts in patients with a diverticulum in Vater's papilla.Massopnsto Rozhl Chir，1994，73（4）:169-170. 

    作者单位:201203上海曙光医院东院肝胆外科