外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症

　　【摘要】 目的  探讨外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症的临床效果。 方法  对23例重症高胆红素血症新生儿进行肱动脉—外周静脉同步换血治疗。 结果  换血后患儿胆红素水平下降显著，血清未结合胆红素由换血前532.6μmol/L降至换血后264.5μmol/L，换血过程顺利，术中血压及其他生命体征稳定。 结论  外周动静脉同步换血方法简单，操作容易，安全高效，可替代传统的脐动静脉插管换血。

    Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinemia by peripheral artery and vein

    Guo Qingyun，Gu Aixiang，Shangguan Ming

    Department of Pediatrics，Jiangmen Central Hospital，Guangdong529070.
   
    【Abstract】 Objective To explore the effect of exchange transfusion by peripheral artery and vein on neonatal hyperbilirubinemia.Methods 27neonates with severe hyperbilirubinemia were treated by exchange transfusion through peripheral artery and vein.Results Indirect bilirubin were significantly decreased after exchange transfusion，the process of exchange transfusion was successfully，during which the blood pressure and other vital signs keep nor-mal.Conclusion The method of exchange transfusion by peripheral artery and vein is simple，easy，safe and effi-ciently，which can replace umbilical artery and vein catheter.

    【Key words】 neonate hyperbilirubinemia exchange transfusion

    重症新生儿高未结合胆红素血症需要进行换血治疗，防止核黄疸发生。单管换血速度慢，效果差，传统的双管换血治疗为脐动静脉插管，需实行脐动静脉切开术，操作较复杂，有时不易成功。本文对双管换血的方法进行改良，在肱动脉及外周静脉穿刺留置针替代脐动静脉插管，进行外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症，效果良好，报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 资料来自本院新生儿科1998年8月～2004年8月的住院新生儿，男13例，女10例，均为足月儿。依据实验室检验结果，确诊ABO血型不合溶血病12例，红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷病8例，两者均有2例，新生儿MN溶血病1例。合并肺炎11例、化脓性脐炎2例。根据《实用新生儿学》 ［1］ 的诊断标准，均符合换血指征，其中核黄疸（警告期）5例。

    1.2 材料与方法

    1.2.1 换血材料 22号留置针2个，延长管2条，三通管3个，20ml注射器若干个。留置针与延长管、三通管及注射器连接好，并充满稀释肝素6.25U/ml。

    1.2.2 换血方法 患儿位于辐射台上，保持镇静状态。在肱动脉及对侧外周静脉各穿刺一条留置针，从肱动脉抽血，外周静脉同步注入等量血，调节三通管的方向，使整个抽血及注血均在封闭的系统中连续进行。采用双倍量换血，180ml/kg，选择3天以内的同型新鲜血。手工操作，用20ml注射器抽血及注血，速度为2～3min完成20ml换血，为保持换血过程通畅，防止堵管，每换20ml血后均用稀释肝素液2～3ml冲管一次。根椐血红蛋白及血压变化平衡液体出入量，原则上同步抽出及注入等量血液，以保持血红蛋白及血压稳定。换血过程中检测血常规、胆红素、电解质、血糖1～2次，监测体温、呼吸、脉搏、抽血肢体末梢循环、血压，血氧饱和度。换血前其它准备，换血后的护理等与传统换血相同 ［2］ 。

    2 结果

    2.1 胆红素的变化 23例患儿，换血1次23例，换血2次4例，换血前患儿平均血清未结合胆红素532.6μmol/L，换血后为264.5μmol/L，胆红素水平下降显著，患儿黄疸于6天左右消退，均痊愈出院。

    2.2 换血对机体影响及副作用 每个患儿的抽血及注血过程均顺利，血管通畅无阻塞，速度快，效果满意。换血过程中，血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征均保持稳定，抽血肢体末梢循环良好，脉搏有力，肢端温暖，无发绀现象。换血后出现一过性高血糖5例，低钠血症4例，低钾血症3例，经调整补液后很快纠正。无一例出现低体温、感染、肠坏死、心律失常、出血等并发症。

    3 讨论

    重症高未结合胆红素血症是新生儿常见急诊，尤其是红细胞葡萄糖6—磷酸脱氢酶缺陷病、Rh及ABO血型不合溶血病等因素造成的高胆红素血症，起病急，发展快，若不能快速有效地处理，可发生核黄疸，造成患儿死亡或留下严重后遗症。迄今为止，快速显著降低胆红素最有效的方法仍是换血治疗 ［2］ 。传统的换血方法为脐血管插管法，脐静脉单管换血，效率低，血压波动大，心肺功能不稳定者难以耐受;脐动静脉双管换血，虽然效率高，但若脐蒂已退缩，则需要进行脐局部血管切开，操作较复杂，如术者操作不熟练，易造成插管损伤，还可能导致心律不齐、坏死性小肠炎等并发症，且需要特殊的插管导管，故不适用于基层医院。本文对传统的换血方法进行改良，利用四肢静脉穿刺留置针替代脐静脉插管，肱动脉穿刺留置针替代脐动脉插管，进行外周血管双管换血，避免了脐血管切开插管，不需要特殊的插管导管，操作简单易行;采用外周血管进行换血，对肠道血流无直接影响，避免了坏死性小肠炎的发生，双管同步换血，效率高，血压较平稳，避免了血流动力学紊乱。双管换血有多种组合途径，目前应用最多是桡动脉及四肢外周静脉。桡动脉相对细小，穿刺留置针有一定地难度，且有时抽血不够顺畅，影响换血效果。肱动脉相对粗大，穿刺留置针较容易，成功率高;本文所有的换血病例中，肱动脉一次穿刺成功率为80%，二次穿刺成功率100%;肱动脉血管粗大，抽血顺畅，换血速度快，效率高。但肱动脉为单一血管通路，无交通环路，长时间阻断血流，有造成末端肢体缺血坏死的可能性。为了防止此并发症，我们采取缓慢抽血，间断抽血方法，并且每换一次血（18～20ml，约2～3min），休息2～3min，密切观察末端肢体的肤色、温度，监 测指端的血氧饱和度，一旦有肢端缺血征兆，立即暂停换血，热敷肱动脉及未梢肢体。整个换血过程顺畅，历时约3h，术中血压平稳，生命体征稳定;无一例出现肢端缺血现象，不须暂停换血;部分患儿术后出现轻度高血糖，电解质紊乱，经对症治疗后恢复正常。高血糖与枸椽酸血保养液中葡萄糖含量高有关，因换血过程中常规补钙 ［3］ ，故未出现低钙血症。因整个抽血及注血均在封闭的系统中连续进行，且注重换血过程中无菌操作，无感染发生。换血过程中，同步抽出及注入等量血液，血压保持稳定，避免了肠道缺血、肠坏死等并发症。本组患儿经换血治疗后，血胆红素水平迅速下降，下降率大于50%，黄疸于6天左右消退，治愈出院。本文换血方法简单，操作容易，安全高效，值得基层医院推广应用。

    参考文献

    1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，251.

    2 陈自励.快速同步换血抢救重症高未结合胆红素血症.中国实用儿科杂志，1999，14（2）:79.

    3 赵宁，陈克.正同步换血治疗新生儿溶血病.新生儿科杂志，2000，15（1）:23. 

     作者单位:529070广东省江门市中心医院儿科