疝环填充式无张力疝修补术68例分析

　　【摘要】 目的  回顾我院68例无张力疝修补术，以提高腹股沟疝的手术效果。 方法  用美国Bard公司生产的聚丙烯网片及网塞，对68例腹股沟疝行疝环填充式无张力疝修补术。 结果  68例无近期复发，切口感染1例，经换药治愈，阴囊积液3例。 结论  本手术创伤小、操作简单、恢复快、符合解剖生理、并发症少、复发率低，有取代传统疝修补术趋势。

    为提高腹股沟疝的手术效果，对我院68例无张力疝修补术进行临床分析，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 男64例，女4例，年龄32～80岁，60岁以51例，上占75%。原发性60例，其中斜疝54例，直疝5例，嵌顿性腹股沟疝3例，复发疝6例，伴心肺疾病10例、高血压病13例、糖尿病7例、前列腺肥大16例。

    1.2 材料 美国巴德公司生产的聚丙烯单丝网片及网塞。

    1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉38例，局麻30例。切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，游离精索，切开提睾肌，找到疝囊，不切开疝囊，游离疝囊到疝囊颈部。如果疝囊过大，先横断疝囊，游离到高位，近端连续扣锁缝合，均不高位结扎，将疝囊塞回腹腔，塞入网塞，网塞外瓣与疝环周腹横筋膜间断缝合8～10针。在精索后方把补片平放在腹横筋膜表面，网片预留孔正好让上段精索通过，补片四周与腹内斜肌、腹横肌、联合腱、腹股沟韧带间断缝合10～12针，再逐层缝合切口。

    2 结果

    术后第一天，均能下床活动，能忍受切口疼痛，体温在38.5℃以下。尿潴留6例，置尿管2～3天后自排小便。切口感染1例，经换药愈合（未取出修补材料）。3例阴囊积液，经穿刺和理疗后消失。68例无近期复发。

    3 讨论

    3.1 腹股沟疝修补术的发展 腹股沟疝经历了从加强腹股沟管前壁的Ferguson法，以及加强后壁的Bussini法、Mcvay法、Shouldice法修补腹股沟管后壁，现在提出的无张力疝修补术 ［1］ 。

    3.2 传统的腹股沟疝修补术的缺点 Ferguson法修补腹股沟管前壁，不能达到真正意义上的修补，术后复发率高。Bussini法修补腹股沟管后壁，但并没有重视腹横筋膜的修补，把属于不同解剖层面的联合腱与腹股沟韧带缝合，在有张力的情况下，愈合差，复发率在10%～15%。Shouldice法 修补腹横筋膜，但没有解决张力 ［2］ 。正是由于高张力修补，术后疼痛较剧，卧床时间较长，在3天以上，3周以后才可从事轻体力劳动。

    3.3 无张力疝修补术的优点 （1）本组患者术后1天均能下床活动，疼痛轻，无一例使用止痛药，大多数患者术后4天出院，恢复快，痛苦小。（2）网塞填充内环，分散了腹压对缺损区的冲击，堵住了疝突出的通道，符合解剖生理，是传统疝修补术不能解决的。补片和网塞能刺激周围组织发生快速成纤维细胞反应，纤维组织增生，加强了修补部位的组织强度，降低了复发率。（3）聚丙烯有很好的组织相容性，补片内空隙均大于10μm，中性白细胞可自由出入，且又不适于隐藏直径1μm大小的细菌，具有较好的抗感染能力 ［3］ 。本组大多数患者年龄在60岁以上，有的伴有慢性支气管炎、肺气肿，高血压、冠心病。有的伴有糖尿病、前列腺肥大及便秘等，但手术后确恢复很快，并发症少，无一例复发，获得满意效果。

    3.4 围手术期处理 （1）高血压应先将血压降到150/90mmHg以下为佳。（2）糖尿病患者应将血糖控制在8.0mmol/L以下为宜。（3）前列腺增生，先药物治疗，待排尿症状好转后进行手术。（4）慢性支气管炎，禁止吸烟，术前应抗炎，止咳、平喘治疗。（5）有心衰、肝硬化腹水者，不宜手术，必须先正规治疗。

    3.5 术中、术后注意事项及并发症的防治 （1）局部麻醉不影响运动和膀胱功能，可避免全麻或硬膜外麻醉所伴发的卧床不动、恐惧和尿潴留，尤其是有心肺疾病、高血压、前列腺肥大者适合。本组有30例采用局麻，效果良好。（2）术中要严格无菌操作，最好用电刀止血，腹外斜肌腱膜后不需过多分离，大疝囊可在距疝环4～5cm行横断后，近端严密缝合，远端疝囊止血后敞开，可用石炭酸烧灼，防止积液及血肿。本组有3例阴囊积液，经多次穿刺及理疗后消失。（3）术中应保护重要神经、血管、精索及腹内脏器。将疝囊游离到腹膜外脂达高位，一定要保证疝囊的高位游离和使疝囊返回腹腔内，再置入网塞，伞状填充物必须置入疝环下，用丝线将填充物间断缝合固定于疝环周围腹横筋膜上8～10针，若疝环小可将网塞内片剪去几片 ［4］ 。如果疝环大于4.0cm，将两个疝塞缝合成一个疝塞，再填充进去，本组有3例这种情况。补片一定要覆盖腹股沟管的整个底部，将上段精索置于预裁式补片圆孔，其余部分平放在腹外斜肌下面，预留孔处缝几针，除精索外，留两止血钳尖空隙即可 ［5］ 。太宽可能复发，太窄可能引起缺血性睾丸炎。网片要超过缺损2.0cm，并固定于腹横肌弓状缘、联合腱、腹股沟韧带上，在耻骨结节处，将补片固定在距耻骨缘1～2cm的耻骨面腱膜组织上，防止以后形成股疝，注意防止损伤腹内脏器和髂血管，缝合补片时一定要无张力，以免术后疼痛。（4）手术开始时及术后2～3天预防性使用抗生素，防止感染。术后切口加压24h。本组有1例切口感染，经酒精纱布换药及丁胺卡那霉素、甲硝唑溶液换药后愈合，未拆除补片及网塞，创口愈合。 总之，疝环填充式无张力疝修补术保证了无张力修补、创伤小、操作简单、符合解剖生理、并发症少、恢复快、复发率低等优点，有取代传统疝修补术的趋势。

    参考文献

    1 傅仲学.成人腹股沟疝修补术的历史与现状.国外医学·外科分册，1999，26（5）:392-393.

    2 陈孝平.要重视腹外疝修补术的标准化和个体化.腹部外科，2004，17（1）:4-5.

    3 高之阳.疝环填充式无张力疝修补术.腹部外科，1999，12（6）:249 -250.

    4 王广义.无张力疝修补术治疗腹股沟疝.腹部外科，2004，17（1）:15 -16.

    5 张应天.规范腹外疝的手术治疗.腹部外科，1999，12（6）:241-242.

    作者单位:401120重庆市渝北区人民医院外一科