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1 临床资料
本组男10例，女6例，年龄28～80岁。术前病理检查示:病理分型息肉恶变2例，中分化腺癌9例，中至高分化腺癌5例。
2 护理
2.1 手术前护理 （1）术前提供有关信息，加强心理护理。由于腹腔镜直肠癌根治术尚未广泛开展，病人及家属对腹腔镜直肠癌根治术的情况了解不够，我们应掌握病人的情绪变化，应及时向病人及家属介绍腹腔镜手术的优势，适应范围和可能出现的特殊情况，告知人工肛门必要性及意义，以取得病人理解和支持。同时要注意社会、家庭的相互配合，从多方面给病人的关怀和心理支持。如人工肛门患者的现身说法，亲眼目睹人工肛门患者的生活质量。（2）全身脏器功能的检查及疾病相关检查应同常规手术一样，应全面检查病人，了解肿瘤是否转移的情况，术前的肝脏超声检查、肺部检查和肿瘤血清的标志物检查对于直肠癌病人进行全面术前分期、术前的辅助治疗、制定手术方案具有十分重要意义。同时术前的体检或肛门指诊发现的一些肿瘤巨大或者广泛浸润不适合腹腔镜手术的局部病灶，对那些不适合腹腔镜手术的患者行开腹手术，由于腹腔镜直肠癌根治术的手术时间约2～3h，CO 2 气腹及头低脚高位对病人心肺功能的影响不容忽视，应术前评估心肺功能，至少包括胸部X线检查和心电图检查，若有心肺疾病需要做进一步检查，必要时请内科医生会诊。（3）改善全身营养状况，对体重明显下降的病人给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，必要时给予输血、输液、输蛋白质及输肠外静脉营养药20%脂肪乳剂、7%凡命等补充营养。（4）充分的肠道准备术前3日口服甲硝唑0.4g，硫酸链霉素100万U每日3次，以抑制肠道细菌的生长，减少术中感染及预防术后感染。术前3日控制饮食，给予流汁饮食，以减少粪便产生和保证肠道的清洁。术前3天给33%硫酸镁20ml，每日3次，术前一日给25%甘露醇250ml加葡萄糖盐水1500ml，或离子泻剂6小包冲服3000ml2h内服完，即补充了足够的水分避免虚脱，又可起到冲洗肠道的作用，直至排出清水样大便为止。我们提倡口服式的洗肠法，避免了反复的清洁灌肠引起癌细胞的种植性转移。（5）肠造口术前定位对人工肛门者相当重要。好的造口位置必须具备以下特点。患者取不同体位（半卧位、坐位、站立位、蹲位）都能看清造口;造口位于平整皮肤中央，皮肤健康无凹陷、瘢痕、皱褶、骨突处;造口位于腹直肌处，造口不影响患者穿戴衣服。（6）术前2日每晚用1:5000高锰酸钾溶液肛门坐浴，女性患者用1:5000高锰酸钾溶液作阴道冲洗。（7）术前备皮、皮试、配血等常规准备外，还需准备术中所用的抗癌药物和抗生素（如达力新、先锋霉素V等，并做好皮试）。为减少患者痛苦，术中安置胃管、导尿管。
2.2 手术后护理 （1）按外科术后护理常规。（2）手术后麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位头偏向一侧，术后12h内宜取平卧位，以减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12h后改低坡半卧位，使内脏下坠，有利于骶前引流与创口愈合。（3）密切观察生命体征及尿量的变化。由于腹腔镜手术是在CO 2 气腹下完成，术中吸收大量CO 2 ，造成高碳酸血症，导致缺氧，术后应常规予高流量吸氧，以提高氧分压，促进CO 2 的排出;由于人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，从而影响病人的心功能，因此术后监测血压、心率，注意输液速度，不可过快，同时观察尿量的变化，防止出现心功能衰竭;手术后三天内体温<38℃，属于外科吸收热，若持续高热，应警惕呼吸道感染，创口感染及尿路感染等的发生，并及时处理;若体温降至正常后，手术后7～8天出现体温升高，要警惕吻合口瘘的发生。本组2例手术3～4天体温38.5℃，给予药物及物理降温后体温恢复正常。（4）保持引流管通畅，由于腹腔镜切口小，出血少，肠功能恢复快，胃肠减压管一般放置24～48h至肛门排气或结肠造口开始开放。本组全部患者放置骶前皮管或右下腹皮管引流72～96h;导尿管于96h左右拔除，拔管前先试夹管，以训练膀胱功能。（5）术后饮食时间的掌握，禁食时间根据患者肠蠕动恢复情况而定，一般在手术后48h肛门和造口排气后，可进少量流质逐渐增量并慢慢过渡到半流、普食。（6）术后继续给予抗生素预防感染，加强营养支持;积极做好基础护理，做好疼痛处理，患者一般用镇痛泵镇痛治疗。本组病人无出现剧烈疼痛现象。（7）观察有无出血、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻等并发症。（8）人工肛门护理，人工肛门一般手术后2～3天肠功能恢复后开放，造口用凡士林纱布覆盖，周围皮肤涂抹湿润烫伤膏，腹部切口纱布覆盖，并用保鲜膜将造口与腹部切口隔开。术后3天内应严密观察造口处血运情况，正常为红润有光泽，温暖有弹性。还要观察造口排泄情况，开始为气体和粘液便、稀便，等正常饮食后为成形粪便。指导患者正确使用人工肛袋，每次排便后及时更换肛袋，用清水洗净周围皮肤并擦干，保持造口周围皮肤清洁、干燥且完整，一般多备几个肛袋交替使用，对于对某一品种肛袋过敏的患者应及时更换选择合适的用品，同时预防造口各并发症，若出现造口坏死、狭窄、回缩、脱垂、旁疝、周围静脉曲张应及时处理。
2.3 健康宣教 （1）保持心情舒畅，生活要有规律，6周内不要提举超过6kg的重物，进行适当体育锻炼，注意劳逸结合，以增加耐受力。（2）调理饮食，多吃高蛋白、高维生素、高热量饮食，忌食辛辣、腌制食物，人工肛门者不宜多吃产气、异味食物如:豆类、汽水、鸡蛋、洋葱、大蒜等食物。（3）如体温超过38.0℃，腹部感觉疼痛、腹胀、肛门排气、排便停止，立即来院就诊。（4）定期门诊随访复查。
3 结果
本组病人手术后4～6天能下床活动，24～48h肠蠕动恢复，手术后10～12天出院。随访半年内无发现吻合口瘘、肠梗阻等并发症，人工肛门患者能自我护理。
4 讨论
腹腔镜下大肠癌根治术是近年新开展的微创外科新技术，此手术病人的住院时间短，病人又都是癌症患者，在这么短的时间内使病人的身心都得到治疗，并让病人满意，这对我们护理是一个新的挑战。那么手术前对病人提供有关信息。加强心理护理，相关的检查，全身营养状况的改善，充分的肠道准备，肠造口的定位;手术后细心的护理;出院前后的健康指导都是手术成功和得到病人认可的关键。
作者单位:317000浙江省台州医院肿瘤外科