心包内处理肺血管全肺切除治疗中央型肺癌

　　【摘要】 目的  总结及探讨心包内处理肺血管行全肺切除术在提高肺癌手术疗效中的作用。 方法  回顾性分析我院1994年1月～2004年6月近10年间心包内处理肺血管行全肺切除治疗中央型肺癌62例患者资料。 结果 62例肺癌患者采用心包内处理肺血管行全肺切除术，占同期全肺切除术24.7%（62/251例）。术后6个月内无死亡，且术后支气管胸膜瘘等主要并发症发生率8.06%（5/62例）。全组术后1、3、5年生存率分别为85.48%（53/62）例、37.1%（23/62例）和24.2%（15/62例）。死亡率、并发症发生率及预后标准与全肺切除术相似。结论  采用心包内处理肺血管行全肺切除可提高手术切除率，改善预后及生活质量，有临床应用价值，是一种安全可靠的手术方式。
     
  
　　Treatment of central-type lung cancer with intrapericardial vascular procedure on pneumonectomy
     
　　Xiong Hanpeng，Ling Dongjin，Chen Zhongshu，et al.
   
　　Department of Thoracic Surgery，The Jiangxi Provincial Thoracic Hospital，Jiangxi330006.
   
　　【Abstract】 Objective To review the surgical experience of intrapericardial pneumonectomy of lung cancer.Methods Retrospective methods was employed in this study from January1994to June2004，62patients with central-type lung cancer-underwent pneumonectomy by dealingwith major pulmonary vessels inside the pericardium.Results 62patients with lung cancer-underwent intrapericardial pneumonectomy was done in24.7%of all1-，3-，5-year survival rates were85.48%，37.1%，24.2%.There were no significant difference in mortality and morbidity rate be-tween intrapericardial pneumonectomy and the routine pneumonectomy.Conclusion Intrapericardial pneumonectomy can improves the resectability rate，the quality of life，and prolong the survival period.It is safe and reliable.
   
　　【Key words】 lung neoplsms pneumonectomy intrapericardial
      
　　许多肺癌患者，一经临床确诊，肿瘤常已侵及肺门或存在肺门及纵隔淋巴结转移。按常规方法在心包外分离及解剖肺血管，常会因损伤肺血管带来致命性大出血，手术危险性极大。若采用心包内处理血管行全肺切除，常可提高中晚期中心型肺癌的手术切除率，改善患者的生存质量，也使手术更为安全。我院自1994年1月～2004年6月采用心包内处理肺血管行全肺切除治疗中央型肺癌62例。本文就这些病例进行回顾性分析讨论如下。
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组62例中男43例，女19例，年龄27～69岁，平均56.3岁。其中鳞癌37例，腺癌17例，小细胞未分化癌5例，腺鳞癌3例。肿瘤紧靠肺门生长36例，肺门淋巴结转移26例，均与肺动脉干、肺静脉浸润粘连，心包外常规处理肺血管已不可能。全组病例均行心包内全肺切除，右全肺29例，左全肺33例，有9例在心包内单独处理肺动脉干，占14.52%;13例心包内单独处理肺静脉，占20.97%;40例心包内同时处理肺动、静脉，占64.52%。根据1997年国际肺癌联盟TNM分期，Ⅰ b 期3例，占4.84%;Ⅱ a 期6例，占9.68%;Ⅱ b 期5例，占8.06%;Ⅲ a 期37例，占59.62%;Ⅲ b 期11例，占17.74%。
   
　　1.2 手术方法 心包内全肺切除的手术指征为:肺门固定、心包外肺血管可游离度<1.0cm、肺静脉内有癌栓形成、肿瘤浸润包绕肺动脉或肺静脉、肺血管无法在心包外处理。通常心包切口选择于膈神经与肺门之间，如瘤体及肺门癌性淋巴结已浸润到膈神经，则在膈神经前纵行切开心包。先向上切开，分离肺动脉和心包的返折处，用钝性加锐性分离方法细心游离出肺动脉干。处理肺静脉时，将心包切口延长至下肺静脉干处，解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝，同样游离出上、下肺静脉。当心包内血管很短时，剪开其上的心包返折，从心包内外联合处理，可增加肺血管的长度。术中游离血管时应慎重，做到稳、准、轻、柔。肺血管在心包内用双4号线结扎，随后双4号线缝扎，本组有49例采用此方法。若心包内可处理的肺血管仍较短，可用无创伤血管钳夹住血管的近端，然后切断并开放式离断主支气管移去标本，使视野开阔，随后再用无创伤无针线连续缝合血管近端，本组有12例采用此法。有时遇肿瘤巨大或肺过度充气，搬动困难，影响视野时亦可按此法处理，既安全又节省时间。
    
　　2 结果
    
　　本组行右全肺切除35例，左全肺切除27例，根治性切除57例，姑息性切除5例。术后严重并发症19例，占30.62%。其中支气管残端瘘并脓胸5例，呼吸衰竭8例，肺水肿及心律失常各3例，无围手术期死亡。42例行术后单纯辅助化疗2～6次，6例行不同程度放疗+化疗。随访率为95.16%（59/62例）。术后1、3、5年生存率分别为93%、51.6%、27.8%。而同期行心包外标准全肺切除的251例的1、3、5年生存率为92.9%、53.3%、29.6%，两组1、3、5年生存率经统计分析比较差异无显著性。与同期行肺癌单纯开胸探查术的19例比较，其1、3、5年生存率比较分别为32%、6%、0%，心包内处理肺血管行全肺切除治疗中央型肺癌与单纯剖胸探查生存率之间统计比较差异有显著性（P<0.01）。说明对Ⅲb期肺癌采用心包内处理血管全肺切除有积极的临床意义。
    
　　3 讨论
    
　　外科手术是非小细胞肺癌的首选治疗方法，而根治性肺叶切除（含复合肺叶切除及袖式肺叶切除）或心包外标准全肺切除是主要的外科手术方式 ［1］ 。近年来肺癌发病率明显增加，许多中央型肺癌因肿瘤侵及肺门大血管呈冻结状态，关胸率高，如用常规全肺切除的方法解剖肺门，分离血管，易引起致命性大出血，术中风险太大并常仅仅为姑息性切除 ［2］ 。采用心包内处理血管行全肺切除，可使部分中央型肺癌患者获得手术切除的机会，达到根治，同时也大大提高了手术的安全度 ［1～5］ 。对于中央型肺癌是否需要行心包内处理血管行全肺切除可参考以下原则:（1）中央型肺癌瘤体较大并侵及心包、累及或包绕肺门血管干，心包外难以处理肺血管;（2）肺门淋巴结广泛转移、淋巴结融合成团、肺门冻结固定，难以解剖分离出肺静脉、肺动脉;（3）肺静脉内有癌栓形成者;（4）全肺因肿瘤阻塞而过度充气影响手术视野及解剖操作者，心包内处理肺血管可提高手术安全;（5）进行常规全肺切除时，因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理。
   
　　心包内处理血管行全肺切除术在技术上无特殊困难，甚至更为简单、更为安全 ［6］ ，但应注意以下几点:（1）在心包内、肺上、下静脉近心端相互移行形成潜在腔隙，切开心包膜后可使肺血管获1～2cm长度，有利于肺血管的处理。（2）游离出血不可用器械硬行分离，要钝性分离;如发现静脉有癌栓应先上阻断钳，避免肿瘤扩散，用小直角钳从近心端处分离更容易，远端因肿瘤侵犯容易撕破，下肺静脉较短，处理时倍加小心，必要时连续缝合近心端。（3）在心包内处理肺血管，对右肺动脉主干和肺静脉的显露较为满意，而对左肺动脉主干的游离帮助不大。结扎左肺动脉主干时须防误扎肺动脉总干，可试行阻断，观察血压、脉搏、心电及血氧饱和度等指标综合判断。如处理右肺动脉主干长度不够时，可沿上腔静脉近心端及右心房进行锐性解剖，以增加右肺动脉主干显露的长度 ［7］ 。若肺静脉根部受累难以游离，可行不超过1/3的心房壁切除。
   
　　总之，应用心包内解剖关系处理血管，就增加了肺血管的游离长度，提高了手术切除率，足够的血管残端能保证结扎及缝扎的可靠性，增加了手术的安全性。同时因能完整地切除肿瘤而减少了肿瘤组织的残留，提高了手术的根治率及5年生存率，提高了患者生活质量，也为进一步治疗打下了基础。
     
　　参考文献
    
　　1 熊汉鹏，刘季春.肺外科学.南昌:江西科技出版社，2004，349-357.
   
　　2 王平，彭浩，黄丽杉，等.心包内处理血管在肺癌手术中的应用.中国肺癌杂志，2002，5（3）:221-223.
   
　　3 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，1997，12（1）:34-36.
   
　　4 Saitoh Y，Minami K，Tokunou M，et al.Bronchogenic carcinoma located in the aortic window.Kyobu Ceka，1997，50:59-62.
   
　　5 Takeuchi K，Miyazaki Y，Nishikawa K，et al.Combined resection of the leftatruim for lung cancer（author's transl）.Kyobu Ceka，1998，31（10）:744-751.
   
　　6 柯强，周允中，兰之源，等.经心包内肺切除术208例报告.中国肺瘤临床，1996，23（9）:622.
   
　　7 黄留保，钟锋，赵文，等.心包内肺血管切除治疗中央型肺癌.实用临床医学，2003，4（2）:88-89. 

　　作者单位:330006江西南昌江西省胸科医院胸外科