西地兰误治预激综合征房颤致心源性休克1例

　　1 病历摘要
    
　　患者，男，62岁。因突发心悸，胸闷，气急30min，2004年9月10日急诊来院。当时HR210次/min，心律不规整，BP14/8.5kPa。神志清楚，心电图预激综合征，房颤，心室率190次/min。即给予50%葡萄糖20ml加西地兰0.2mg，缓慢静脉注射。刚注完时，病人突然烦躁不安，神智模糊，面色苍白，四肢厥冷，周身出汗。血压7.5/5.0kPa，ECG房颤，心室率275次/min。考虑房颤伴预激综合征，立即在心电监护下快速静脉推注ATP20mg，5min后心率减慢至80次/min，心律规则，BP14/10kPa，ECG示窦性心律，预激综合征。

　　2 讨论
    
　　造成本例误治的原因是经治医师对预激综合征伴房颤的特征缺乏认识，对西地兰的作用机制和禁忌证不熟悉，认为西地兰可以治疗房颤，减慢心室率，而不追究其原发病因，以致几乎造成严重后果，应引以为戒。预激综合征的发生率为11%～39%，其附加通道没有生理性延迟传导的保护作用，其不应期不随心率增快而变化，使心室率达180～300次/min，R-R<180ms，易诱发房颤。同时，心室激动经房室旁道逆传入心房，恰逢心房肌的易损期，而引起房颤或折返性心动过速，演变为房颤。
   
　　预激综合征伴房颤时，尤其是附加通道前传类型者，禁用洋地黄，异博定。因为两者均可缩短附加通道的不应期而加速传导，并延长房室结不应期减慢其传导，而使心室率明显增快，甚至可引起室颤致心源性休克。本例静脉注射西地兰刚完时，发生预激综合征伴房颤，心室率自210次/min增至275次/min，出现心源性休克，证实了前述观点。房颤病人心室率>180次/min者，应怀疑有预激综合征伴房颤的可能，处理必须谨慎。
   
　　ATP终止阵发性室上速发作，有效率达90%，其作用机理:ATP和腺苷直接灌注窦房结动脉立即引起窦缓。其程度和持续时间与药物的剂量呈线性关系。ATP和腺苷对房室结的负性传导作用是终止室上速的关键。静脉注射ATP在于腺苷似乙酰胆碱作用及与细跑受体结合致减少钙离子慢通道内流，还可能有间接抗肾上腺素能的作用，减少心肌的传递性和收缩性。ATP复律与其负性变时和负性变导作用有关，其作用来自增强迷走神经张力。故对房室结或旁路折返引起的心动过速有效，而对其它类型的心动过速疗效差。 

　　作者单位:265400山东省招远市辛庄医院