门脉高压性急性上消化道出血的护理体会

　　1 临床资料
    
　　18例门脉高压性急性上消化道出血病例中男13例，女5例，年龄38～65岁。临床确诊肝炎后肝硬化14例，酒精性肝硬化3例，胆汁性肝硬化1例。所有病例同时具备:（1）B超下门静脉直径>14mm或/和脾静脉直径>10mm。（2）内镜下发现有食管胃底静脉曲张。
    
　　2 结果
    
　　18例病人中10例使用三腔管止血，置管时间最短为24h，最长为96h，均成功止血。其余8例经应用各种药物止血及补充血容量治疗护理后，7例逐渐止血，1例抢救无效死亡。

　　3 护理
    
　　3.1 护理措施 ［1］  （1）评估出血量。注意观察并记录呕吐物量、颜色、有无食物及容器内原先有无液体等，呕吐发生在空腹或餐后。排便次数、颜色、稀稠度，有无腹痛等。需要说明的是从呕血、黑便量来估计出血量常大于实际出血量，而当血液仅少量排出体外，大部分尚存在胃肠道时，估计量也可能少于实际出血量。（2）注意观察记录呼吸、体温尤其是脉搏和血压的变化。当表浅静脉呈收缩状态，患者皮肤苍白，尿量减少，提示内脏血流重新分布，血容量减少600ml以上。头晕，活动后血压下降，脉搏增快甚至出现晕厥，表示短时间内出血量大，已影响到血容量的急剧变化。平卧时收缩压<12kPa或较基础血压降低25%以上，脉率>100次/min，表示血容量至少丧失20%，即800～1000ml。如血压继续下降，脉率增快至120次/min以上，临床出现休克时，提示血容量至少丧失1500ml以上。此外，通过倾斜试验，可发现将临的休克。患者取半卧位3min，如脉率增快<25次/min，无头晕反应，通常表示出血不严重或已补偿了急性止血。如脉率增快>30次/min，或发生眩晕，提示补偿不足。做此试验应在输液途径建立后进行。（3）观察血红蛋白，尿素氮的动态变化。血红蛋白持续下降，表示出血量大，有活动性出血。然而早期由于血容量不足，血液浓缩，血红蛋白可以正常甚至或高于正常。血液最大的稀释度约发生在出血后32h，经输血，纠正血容量不足后，与出血前比较，血红蛋白下降1g，提示出血量约400ml。尿素氮上升对出血量有参考价值，但要注意肾前性、肾性因素的影响。

　　3.2 紧急措施 ［2］  （1）卧位。大出血病人应绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高，以保证脑部血供。保持呼吸道通畅，呕吐时将头偏向一侧，以防将血液吸入呼吸道导致窒息。（2）氧气吸入。大出血时多有低氧血症存在，缺氧又可诱发出血，故应及时吸氧，氧浓度以1～2L/min为宜。（3）心理护理 ［3］ 。肝硬化病人一旦出现上消化道出血，常伴有精神过度紧张，应予以心理安慰，说明安静状态有利于出血，解释各项检查、治疗措施的意义，争取病人的配合。在整个抢救过程中，应保持紧张而不忙乱，尽量减轻病人的紧张情绪及心理负担。（4）立即开放静脉通路。一是采用18～20号静脉留置针直接穿刺，以保证输血输液用，另一则是选用同侧肢体浅静脉，按照医嘱应用各种药物。输液过程中注意:输入量不能过度，避免血容量剧增再次引发出血;尽量输入新鲜血，因库存血血氨及血钾含量较高，大量输入时易发生高血钾甚或诱发肝性昏迷;大量输血后应注意补钙，防止枸橼酸中毒。（5）止血措施。①冷盐水加去甲肾上腺素（4～8mg/100ml）口服可使出血的小动脉收缩而止血，老年人则不主张应用。②通过胃管注入4℃冷盐水500～1000ml，数分钟后慢慢抽出，必要时每2～4h重复一次。③将疑血酶溶解后口服也有很好的止血效果。④内镜直视下止血。局部喷洒孟氏液、1%肾上腺素液、凝血酶等，或给予激光治疗、微波凝固及注射硬化剂的方法等。⑤给予降低门脉压力的药物治疗。应用垂体后叶素过程中注意其不良反应，因其收缩肠系膜动脉可引起腹痛及腹泻，收缩冠状动脉可诱发心绞痛等，故可于硝酸甘油合用，此外，八肽生长抑素善得定能减少门脉主干血流量的25%～35%，降低门脉压，同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素和胃酸的分泌，其止血效果优于垂体后叶素，副作用亦较少。⑥抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的治疗。如西咪替丁、法莫替丁或洛赛克每日1～2次静脉应用对急性胃黏膜病变有良好的防治作用。（6）严密观察病情变化。大出血时一般每30min～1h测量生命体征一次，定期复查红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解出血是否停止。监测血尿素氮及电解质的变化，观察脾脏大小，如原有脾肿大者，在出血后可暂时缩小，如不见脾脏恢复，提示出血尚未停止，对此要密切观察，综合判断，以协助医师制定正确的治疗措施。（7）饮食护理。禁食时间不宜过长，无呕吐或出血停止即可进高热量、高碳水化合物、高维生素温凉流质，开始少量多餐，以后逐渐过渡到正常饮食。避免刺激性或粗硬食物，防止损伤曲张静脉再次出血。（8）保持大便通畅，每日1～2次，便秘者口服乳果糖10～20ml，必要时乳果糖50ml灌肠，以调节肠道环境，减少氨的吸收。
   
　　3.3 三腔管的护理 （1）常见故障。①胃囊破裂:除气囊质量的问题外，如牵引力过大，牵引时不用滑轮，而当病人烦躁不安时，头部两侧突然摆动可使牵引力突然增大，使胃囊破裂。②通气管阻塞:如误将药物及食物注入气囊通气管，用注射过药物而非干燥针管注气以及气囊绑扎线过紧。③胃管阻塞:如所注药物及食物颗粒大粗，注药后未能用生理盐水冲洗等。④胃囊滑入食道:如胃囊充气不足和胃囊漏气等。⑤气囊下滑:如胃囊上端绑扎线下滑，牵引力过大牵引时间过长有关。（2）注意事项。①不宜使用存放时间过长的三腔管，使用前应仔细检查质量，注意三腔管各项长度标记是否清晰，三个通道的标记是否正确，各腔通气是否通畅，有无漏气，气囊膨胀是否均匀，精确测量各囊最大注气量。②胃囊注气必须适当，使其充气膨胀，有足够压力，一般为40～50mmHg，防止牵引时因胃囊过少而滑入食道，或因充气过多而使胃囊破裂。食管气囊注气不宜过多，应使压力保持在30～40mmHg，以免过分压迫食道黏膜引起坏死。牵引不宜过重，牵引时绷带必须使用滑轮固定。且不可直接搭在输液架上，以致滑动不灵。病人头部突然摆动时，牵引力增大，可使胃囊破裂或滑入食道内，造成严重后果。③注意观察三腔管牵引时鼻腔外的标记，如向外滑出过多，应注意检查是否有胃囊破裂，胃囊滑入食管和胃囊绑扎线下滑。④测压。注气后一定要有专人负责，切忌用非干燥针管向气囊注气。从胃管注药前必须核对胃管标记，所用药物及食物一定要研细，调匀后注入，并随后注入生理盐水冲洗管道，防止管道阻塞。⑤插管后每12h放松食管气囊一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使食管胃底黏膜解除压迫，以防压迫溃疡。压力解除后10～15min抽吸胃内容物，以确定是否有继续出血。放气一般为30min，为了防止气囊与黏膜粘连，在放气后可口服液体石蜡20ml及庆大霉素8万U。⑥三腔管压迫一般为3～5天。但出血不止亦可适当延长，有时可达一周。⑦出血停止24h后，可放去胃囊内气体，放松牵引，继续观察24h后仍无出血者，先口服石蜡油20～30ml后，抽尽食道及胃囊内气体，缓慢将管拔去。⑧注意并发症:如压迫性溃疡、频发早搏、窒息等的发生，并采取适当措施加以预防。
   
　　3.4 上消化道出血并发症的预防 （1）呕血时嘱病人头偏向一侧，防止吸入性肺炎。此外应用H 2 受体阻滞剂时，当胃液pH值>4.0时，可致细菌繁殖，误吸反流的液体，有时会引起严重的肺部感染，应予以重视。（2）注意心肺功能。肝硬化腹水、肝肾综合征时，要注意输入速度，既要扩容，又要防止心衰。（3）注意观察出血后有无精神神经症状，早期发现和预防可能出现的肝性脑病。（4）加强基础护理，预防口腔皮肤感染。
     
　　参考文献
    
　　1 韩建军.肝硬化并上消化道出血的护理.中华中西医杂志，2003，3（6）:559.
   
　　2 秦桂玺.内科危重病与急救.济南:山东科技出版社，1991，269-270.
   
　　3 詹伟华.心理测量对临床心理护理的作用.实用护理杂志，1998，8（3）:56-57.
   
　　4 刘海军.使用三腔管的注意事项.实用护理杂志，1991，7（2）:7-8. 

　　作者单位:266031山东省青岛市四方区医院分院