MARS人工肝联合血浆置换治疗1例慢性重症肝炎的护理

　　1 临床资料
    
　　1.1 典型病例 患者男性，41岁，有乙肝8年。2004年5月30日因劳累出现乏力、尿黄、肤黄、腹胀。查功:TBIL235.2μmol/L，DBIL263.9μmol/L，ALT102U/L，AST93U/L，PT18.5s，PTA42.2%，住外院，诊断为慢性重度肝炎，经保肝等治疗后症状无减轻，肝功无改善。6月18日转我院。入院查体:T36.2℃，P82次/min，BP18/12kPa，神志清楚，皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，查TBIL481.1μmol/L，DBIL113.3μmol/L，ALT460U/L，AST316U/L，按慢性重症肝炎，肝硬化并腹水，给予一级护理，保肝、降酶、退黄、对症等治疗2天。并于6月20行MARS人工肝治疗，6月25日，6月28日行人工肝联合血浆置换治疗后，黄疸有所消退，肝功结果:TBIL218μmol/L，DBIL149μmol/L，ALT67U/L，AST62U/L，PT16.8s，PTA62.55%，较入院时由所改善，因经济原因，出院后继续药物治疗好转。

　　1.2 方法
   
　　术前股静脉穿刺置管，肝素常规封管。采用德国MARS人工肝治疗仪（德国Teraklin公司生产），一次性MARS人工肝耗材套件，与血透机连接。用PRISMA持续性血液净化治疗机（瑞典生产）进行血浆置换（TPE）治疗，一次性TPE治疗耗材。每次血浆置换2000ml，术中血流速度维持在150ml/min，常规应用肝素抗凝，地塞米松5mg血浆置换前由静脉端给药。
   
　　2 讨论
      
　　重型肝炎是以肝功能严重障碍为主的临床常见严重综合征。重型肝炎患者体内存在大量毒素分子，其中包括胆酸、结合胆红素、芳香脂肪酸、中或短链脂肪酸、硫醇及多种细胞因子。这些毒素分子是加重肝细胞坏死和抑制肝细胞再生的主要因素，而保护重型肝炎患者体内残留的正常肝细胞和促进肝细胞的再生是治疗的关键。
   
　　分子吸附再循环系统（MARS）是一种新型人工肝，它是以白蛋白透析原理清除患者体内的蛋白结合毒素和小分子水溶性物质。MARS人工肝可以有效降低急性肝功能衰竭患者的高胆红素血症，降低病死率，为肝脏移植争取时间。
   
　　单纯性血浆置换是将病人血液中的血浆与细胞分离并弃去病人的血浆，同时补充新鲜血浆，使血液净化，达到补充人体蛋白和凝血因子的作用，为肝细胞的再生赢得时间。

　　3 护理
    
　　3.1 术前护理 （1）向病人及家属详细讲解人工肝的治疗经过、注意事项，减轻患者的心理压力，使患者积极配合。（2）做好护理评估，仔细询问患者有无过敏史，掌握患者病情及各项生化指标、凝血三项及测定血型。（3）准备物品:根据不同的人工肝治疗方法准备不同的药品、耗材，如与药房或血库联系白蛋白600ml或血浆2000～3000ml，器材科领取一次性耗材管路等。（4）向家属交代人工肝所需费用并签署人工肝治疗知情同意书。（5）建立体外循环:一般选择颈内静脉或股静脉插管，该病人我们选择了股静脉插管，给予清洁双侧腹股沟，用剃毛刀剃去阴毛，动作轻柔，防止划伤皮肤。（6）预防感染:治疗前人工肝治疗室用紫外线照射1h，进入治疗室的操作人员带好帽子口罩，在超净台上配置白蛋白、血浆置换液，防止医源性感染。

　　3.2 术中护理 严格按照操作要求及机器屏幕提示安装、连接、预冲管路，如在行MARS人工肝治疗时，白蛋白的预冲速度要慢（50ml/min），避免管路中产生气泡 ［1］ 。进行血浆置换时，要在异体血浆进入前10～20min应用抗过敏药物（如地塞米松、扑尔敏）以免血浆进入人体而药物尚未发生作用而发生血浆过敏反应。（2）密切观察病人整体情况，给予心电监护，严密观察血压、心率变化，上机后每30min测血压一次，防止血容量减少或过敏等引起外周血管扩张致血压下降。（3）行血浆置换时主要观察动脉压、静脉压、跨膜压、血流速度、血浆回流速度等参数变化，如有异常，及时处理。（4）行人工肝治疗期间，保持病室安静，询问病人感受，治疗时间过长时帮助病人更换体位，按摩肢体减轻病人疲劳，促进血液循环。（5）注意过敏反应。人工肝血浆置换病人由于输入大量异体血浆，易致过敏反应 ［2］ 。表现为畏寒、发热、腹痛、胸闷、气促、全身荨麻疹。为减少过敏反应，应使输入的液体、白蛋白、血浆绝对无菌，术前查血浆的血型、使用日期。最好使用新鲜血浆，血浆保存于恒温箱内。本例患者两次血浆置换术时，虽术前给予了抗过敏药物，但仍出现全身寒战、荨麻疹过敏反应，加用地塞米松、10%葡萄糖酸钙后反应减轻。
   
　　3.3 术后护理 （1）治疗结束前2min常规留取血标本进行各项指标化验，便于了解人工肝治疗效果。治疗结束后常规消毒股静脉置管及周围皮肤，用浓度为2mg/ml的肝素盐水封管，加盖肝素帽，无菌纱布敷料包扎创口及导管，妥善固定。48h肝素封管及换药一次，防止插管堵塞及创口感染。保持插管部位清洁干燥。（3）严格记录出入排出量，每日测体重、量腹围，观察腹水的消长情况。定期检测生化指标及凝血指标，了解治疗效果。（4）做好饮食指导:患者经人工肝治疗后全身中毒症状减轻，食欲好转，但肝功仍未恢复，给予低蛋白、易消化的清淡饮食，告知患者少食多餐，防止发生消化不良，加重肝脏负担。
    
　　参考文献
    
　　1 郭会敏，陈东，朱彦淘.经分子吸附循环系统联合血浆置换治疗1例肝衰竭患者的护理.中华护理杂志，2003，38（9）:734-736.

　　2 梅碧琪，邓云珍，陈琪尔，等.28例人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎的护理.实用护理杂志，2000，16（9）:17-18.
    
　　作者单位:710054陕西西安解放军第323医院感染科