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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2005年第6卷第10期论著

三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的探讨三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效及作用机制。方法32例慢性难治性特发性血小板减少性紫癜患者,男7例,女25例,年龄13~56岁,平均32。5岁,用PVA颗粒、长春新碱、甲基强的松龙行三明治法脾动脉栓塞,分别在术前、术后1天、3天、7天、1个月、2个月、3个月、6个月、1年、......

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  【摘要】 目的  探讨三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效及作用机制。方法  32例慢性难治性特发性血小板减少性紫癜患者,男7例,女25例,年龄13~56岁,平均32.5岁,用PVA颗粒、长春新碱、甲基强的松龙行三明治法脾动脉栓塞,分别在术前、术后1天、3天、7天、1个月、2个月、3个月、6个月、1年、2年观察外周血血小板计数、红细胞计数、白细胞计数的变化。分别在术前、术后7~14天用多普勒观察脾动脉内径、血流量、阻力指数、搏动指数以及脾脏大小的变化。 结果  总有效率为87.5%,显效21例(65.6%),良效4例(12.5%),进步3例(9.4%),无效4例(12.5%),随访2~4年治愈19例(59.4%)。术后血小板较术前显著升高,在术后1~2周达高峰,1月后逐步降低并保持稳定。术后白细胞较术前明显升高,2周后逐步降至正常。血红细胞数术前术后差异无显著性。术后血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM均值均较术前有下降,PAIgM术前术后差异有显著性,术后脾动脉内径、脾动脉血流速度均较术前降低。 结论  三明治法部分脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜,通过脾动脉栓塞、免疫抑制剂、糖皮质激素三者协同作用,降低血小板抗体,可以取得较好的临床疗效。
       
   
  Splenic artery embolization with the“sandwich”method cure chronic refractory idiopathic thrombocytopenia purpura
     
  Wang Boyin,Zhao Zhenhua,Xu Lijun,et al.
   
  Department of Radiology,the People's Hospital of Shaoxing City,Zhejiang312000.
   
  【Abstract】 Objective To discuss the curative effect and mechanism of the“sandwich”method to cure chron-ic refractory idiopathic thrombocytopenia purpura.Methods 32cases of chronic refractory idiopathic thrombocytope-nia purpura containing7males25females,age from13to56years old,average32.5years old,have been operated the“sandwich”method to embolize splenic artery with PVA granule,vincristine,methylprednisolone.We observed their peripheral platelet count,redcell count,leukocyte count before operation,1st day,3rd day,7th day,1st month,2nd month,3rd month,6th month,1st year,2nd year after operation separately.We also observed the diameter,the blood flow,resistance index,pulsation index of splenic artery and the size of spleen with Doppler ultrasonic examina-tion before operation and from7th to14th day after operation separately.Results Total effective rate was87.5%.21cases were effective(65.6%).4cases were PR(12.5%).3cases were improved(9.4%).4cases were ineffec-tive(12.5%).19cases(59.4%)were cured after2~4years.Platelet count after operation was great higher than that before operation.It climbed to the top from1st to2nd week.It decreased gradually and remained steady after1month.Leukocyte count after operation was great higher than before operation.It decreased to normal gradually after2weeks.As for red cell count,there was no significance difference between before and after operation.Platelet anti-body PAIgA,PAIgG and PAIgM after operation were decreased than before operation.As for PAIgM,there was sig-nificance difference between before and after operation.The diameter and the blood flow rate of splenic arterywere de-pressed than before operation.Conclusion We can gain better curative effect by applying the“sandwich”method to cure chronic refractory idiopathic thrombocytopenia purpura.Embolizing splenic artery cooperated with immunosup-pressant and glucocorticoid can depress platelet antibody.
   
  【Key words】 thrombocytopenia splenic artery embolization therapeutic
      
  慢性难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种原因不明的获得性出血性疾病,以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加,以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征,是一种免疫性疾病。慢性难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)的治疗是一个非常棘手的难题,至今尚无理想的治疗手段,临床多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗,文献报道总有效率约40%~60% [1] ,而且副作用严重。我院采用三明治法脾动脉栓塞治疗32例慢性难治性特发性血小板减少性紫癜患者,经临床随访观察取得了较好的疗效。现报告如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 本组32例,男7例,女25例,年龄13~56岁,平均32.5岁,临床诊断符合George等制定的慢性难治性ITP的诊断标准:(1)糖皮质激素治疗无效;(2)年龄>10岁;(3)病程>3个月;(4)无其他导致血小板减少的疾病;(5)血小板计数<50×10 9 /L。治疗时间为2001年4月~2003年4月,随访时间2~4年。
   
  1.2 方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,用4.1-5Fyashiro导管插管至脾动脉主干行DSA造影,明确脾动脉分支数量及脾实质染色大小,再超选插管至脾动脉远端行三明治法栓塞,先用低压流控技术缓慢注入栓塞颗粒(PVA颗粒,Boston公司生产,直径500~710μm),栓塞面积达40%左右再缓慢注入长春新碱2mg、甲基强的松龙40mg,再将栓塞颗粒与抗生素混合后缓慢注入,总栓塞面积控制在70%~85%(图1、2),栓塞后常规使用地塞米松及抗生素3天。
 
  图1 慢性难治性特发性血小板减少性紫癜患者脾动脉栓塞前(略)
    
  分别在术前、术后1天、3天、7天、1个月、2个月、3个月、6个月、1年、2年观察外周血血小板计数、红细胞计数、白细胞计数的变化。分别在术前、术后7~14天用多普勒观察脾动脉内径、血流速度、阻力指数、搏动指数以及脾脏大小的变化。
   
  1.3 疗效评价 疗效评价采用全国第五届血栓与止血学术会议修订的疗效标准 [2] :显效:血小板计数恢复正常,无出血症状,持续3个月以上。维持2年以上无复发者为基本治愈。良效:血小板计数升至50×10 9 /L或较原水平上升30×10 9 /L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上。进步:血小板计数有所上升,出血症状改善,持续两周以上。无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。
 
  图2 栓塞治疗后,脾动脉栓塞约80%(略)
    
  1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件,对血三系变化情况用多个相关样本检验方法,其余数据采用t检验。

  2 结果
    
  2.1 本组疗效情况 见表2。
    
  表1 三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜疗效情况(略)
    
  总有效率为88%,其中1例良效患者脾栓后1年后行脾切除,随访2年以上血小板数均>200×10 9 /L,3例良效患者经脾栓治疗后,对激素等药物敏感性明显增高,通过药物治疗,1例随访2年以上血小板数均>100×10 9 /L。另2例血小板数(50~100)×10 9 /L。
   
  2.2 术后短期内血三系变化情况 见表2。

  表2 术后短期内血三系变化情况 (略)
    
  术后血小板较术前显著升高,在术后1~2周达高峰,1个月后逐步降低并保持稳定。术后白细胞较术前明显升高,2周后逐步降至正常。血红细胞术前术后差异无显著性。
   
  2.3 栓塞前后血小板抗体变化情况 见表3。术后PAIgG、PAIgA、PAIgM均值均较术前有下降,PAIgG术前术后均值在正常范围内,PAIgA均值术后降至正常,术前术后两者差异无显著性,PAIgM术后均值降至正常,术前术后差异有显著性。

  2.4 血小板抗体升高病例数 见表4。
    
  表3 术前术后血小板抗体变化情况 (略)
    
  表4 血小板抗体升高病例数(略)
    
  2.5 栓塞前后脾脏血流动力学变化情况 见表5。
    
  表5 栓塞前后脾脏血流动力学变化情况 (略)
  
  3 讨论
    
  3.1 三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜治疗机理探讨 特发性血小板减少性紫癜(ITP)的发病机理多被认为与免疫因素有关,脾脏是产生血小板抗体的主要部位,主要为IgG,IgM、IgA也可升高,本组治疗也证实这一点,脾脏是血小板破坏的主要场所,当与血小板抗体结合的血小板随血流流经脾脏时,被脾脏网状内皮系统吞噬,使血小板破坏增加,血小板数量减少。
   
  现临床治疗ITP的方法主要为:糖皮质激素,脾脏切除或脾动脉栓塞,免疫抑制剂。糖皮质激素类药物,是治疗ITP的首选类药物。脾动脉栓塞治疗慢性ITP在临床应用已较成熟,疗效与脾切除基本一致 [3] ,但脾动脉部分栓塞术具有创伤小、保留部分脾功能、并发症少等优点。脾动脉栓塞的治疗机理为,通过脾动脉部分栓塞使脾脏血流量减少,减少了血小板在脾脏内的滞留,使血小板破坏场所、破坏量减少,同时脾动脉栓塞后脾脏液化、坏死、萎缩,大部分脾实质功能丧失,脾脏产生的血小板抗体、巨噬细胞、补体减少,使血小板与其结合的机会大大减少,从而延长了血小板的寿命。我们采用三明治法栓塞脾动脉,先用PVA颗粒栓塞脾动脉,栓塞面积约40%,此时脾动脉血流已明显减缓,再缓慢注入长春新碱与甲基强的松龙,可明显延长药物在脾脏内的停留时间,使药物的疗效增强,最后将PVA颗粒混入抗生素中行栓塞治疗,以减少脾脓疡的发生率,总的栓塞面积控制在70%~85%。通过三明治法部分栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP),将脾动脉栓塞、免疫抑制剂、糖皮质激素三者作用协同,使慢性难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)的治疗效果得到提高,本组总有效率为87.5%,治愈率为59.4%,高于文献报道。
   
  3.2 慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的血小板相关抗体分析 绝大部分成人ITP患者血小板相关抗体PAIgG 和或PAIgM升高,其中以PAIgG最常见(92%),PAIgM也常见(42%),有时PAIgA升高(9%) [4] 。张辉等报道21例ITP患者PAIgG20例升高 [5] ,本组病例术前血小板相关抗体以PAIgM、PAIgA升高为主,比例为53.13%、40.63%,高于文献报道,而PAIgG升高仅占40.6%,低于文献报道。治疗后血小板抗体均较术前减低但以PAIgM降低最明显,治疗前后差异有显著性,说明ITP的发生与血小板抗体相关,但慢性难治性ITP患者的发病与PAIgM、PAIgA的连续更紧密,治疗效果与PAIgM水平相关。
   
  3.3 三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的中、远期疗效分析 慢性难治性特发性血小板减少性紫癜尚无特效治疗药物及治疗方案、方机等,采用脾动脉部分栓塞治疗难治性特发性血小板减少性紫癜43例,近期疗效为86%,30例慢性难治性特发性血小板减少性紫癜病例随访1年以上,复发9例(21%) [6] ,本组近期有效率为87.5%,中远期有效率为77%,其中治愈率为59.4%,3例患者术后6个月血小板降低,但经小剂量激素治疗有效。我们认为三明治法脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的中、远期疗效主要与以下因素有关:(1)栓塞材料,我们采用PVA颗粒作为栓塞材料,PVA颗粒是一种永久栓塞剂,PVA颗粒较明胶海绵颗粒栓塞时其栓塞部位分布更加合理 [7] ,明胶海绵是一种中期栓塞剂,有报道栓塞后血管再通[5] ,本组通过多普勒对脾动脉血流指标进行连续观察,中远期未见明显脾动脉血流增高,PVA栓塞脾动脉的中远期疗效确切。(2)血小板抗体,本组病例治疗后血小板抗体均较术前降低,以PAIgM明显,血小板抗体升高是ITP发病的主要因素,因此慢性难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗效果与血小板抗体有关,3例患者术前对激素治疗不敏感,但行三明治法脾动脉栓塞治疗2个月后血小板下降,再予激素治疗,发现其对激素敏感性大大增高,小剂量激素即可维持较好的疗效。
   
  综上所述,三明治法部分脾动脉栓塞治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜,通过脾动脉栓塞、免疫抑制剂、糖皮质激素三者作用协同,降低血小板抗体,可以取得较好的临床疗效。
     
  参考文献
    
  1 Kelton JG,Gibbons S.Autoimmune platelet destruction:idiopathic thrombocytopenic purpura.Semin Thromb Hemostas,1989,8(4):83.

  2 中华医学会血液学会血栓与止血学组.几种出血性疾病诊断(及疗效)标准的修订.中华血液学杂志,1995,6:331-332.
   
  3 Miyazaki M.Partial splenic embolization for the treatment of chronic id-iopathic thrombocytopenic purpura.AJR,1994,163(1):123.
   
  4 张之南,杨天楹,郝玉书.血液病学.北京:人民卫生出版社,2003,1636-1641.
   
  5 张辉,张玉碧,谢米娜.脾动脉灌注长春新碱联合脾栓塞治疗ITP21例临床观察.中国医师杂志,2002,4(5):558-559.
   
  6 方机,罗光辉,罗鹏飞.部分脾栓塞治疗难治性特发性血小板减少性紫癜.广东医学,2002,23(8):848-849.
   
  7 曾庆乐,李彦豪,陈勇,等.使用PVA微粒为栓塞剂的部分性脾动脉栓塞术.临床放射学杂志,2003,22(8):698-700.
    
  作者单位:312000浙江省绍兴市人民医院

作者: 王伯胤 赵振华 徐利军 刘忠民 王挺 卢增新 2005-6-16
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