点击显示 收起
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例患者，男性5例，女性1例，年龄48～65岁，平均年龄50岁，其中食管中段3例，下段癌1例，贲门癌2例。
1.2 发病经过与治疗 本组病人术前一般情况良好，术后第二天胸部透视未见胸腔积液，积气，常规拔除闭式引流管。本组病人术后发病突然，出现胸痛，呼吸困难，贫血，发热。时间分别为4天1例，5天3例，7天2例。3例经内科对症治疗而愈合，3例开胸修补，其中1例修补后再次穿孔。
1.4 结果 本组术后随访2年，5例生活质量良好，1例二次穿孔修补患者术后8个月因全身衰竭死亡。
2 病因探讨
胃黏膜应激性溃疡的发病机制目前尚未完全明了，诱发因素很多，归纳如下。
2.1 内源性因素 如严重烧伤，外伤，大手术，急性脑血管病变，严重感染形成败血症或脓毒血症，休克，恶性肿瘤以及严重内脏功能不全等，常在抢救中突然发生上消化道出血。
2.2 外源性因素 如饮酒，吸毒，服用阿司匹林，保泰松，消炎痛或皮质激素等，其它还见于利血平，D860，氨茶碱，四环素，洋地黄制剂，抗凝剂，5-FU，阿糖胞嘧啶，组织胺等均可诱发本病。
3 发病机制
导致本病有多种发病因素，其发病机制亦不尽相同，主要有以下几种学说:（1）神经内分泌学说;（2）胃黏膜循环障碍;（3）氢离子弥散学说;（4）胆汁返流;（5）胃酸分泌过高;（6）药物对胃黏膜屏障损害;（7）播散性血管内凝血（DIC）。
4 特殊检查
4.1 纤维内窥镜检查 对上消化道出血能迅速，准确地做出定位和病因诊断，是胃黏膜应激性溃疡的首选确诊手段。
4.2 放射线检查 X线钡餐检查诊断阳性率不高。气钡双重造影虽可提高诊断率，但对本病的早期发现存在一定困难。
5 诊断
既往无溃疡病或肝病病史的患者在大手术后或严重创伤或药物治疗等特殊情况下，突然发生上消化道出血，如呕血或/和黑便等上消化道出血体征应紧急行纤维内镜检查及选择性腹腔动脉血管造影除外其他引起上消化道出血的疾病，即可诊断为胃黏膜应激性溃疡。
纤维内窥镜直视下可见胃黏膜呈散在糜烂灶直径在0.1～1cm之间伴有点片状或条索状出血或呈大小不等的瘀斑，有时瘀斑可掩盖黏膜呈浅表溃疡，无硬结及疤痕。
6 治疗体会
应激性溃疡是位于胃十二指肠的急性表浅性黏膜糜烂和溃疡，是食管贲门癌术后较少见的并发症。应激性溃疡穿孔一旦发生有较高的死亡率，高达50%以上 ［1］ 。其典型病变是表浅的出血性黏膜糜烂和溃疡。多发生在胃体，胃底部。其突出的症状是:在事先毫无自觉症状，也没有溃疡史的情况下突然发生上消化道大出血或穿孔。大手术或严重疾病过程中突然发生上消化道大出血或出现急性胸痛和腹膜炎症时应考虑为应激性溃疡。
6.1 一般处理 要迅速控制出血，补充血容量，纠正出血性休克。及时去除诱因，积极治疗原发病，纠正水电解质平衡，足量补液，以维持有效循环血量。酌情少量输新鲜血、血浆，可有效改善凝血机制。加强营养，应用全静脉营养3～5天，可以提高患者机体免疫力，有助于减少应激性溃疡的发生。还应有效抗感染，镇静止痛等。
6.2 持续胃肠减压 留置胃管可抽取胃内容物，了解出血情况，测定pH值指导治疗，同时可保持胃在空虚状态下，降低胃内压，改善胃黏膜微循环，可注入治疗药物并可及时观测其疗效，但应避免负压过大与留置胃管过久。
6.3 控制胃内pH值，保护胃黏膜 制酸剂或抑制胃酸分泌剂能降低胃内酸度，抑制胃蛋白酶活动，保护胃黏膜促进止血。常用制酸剂氢氧化铝凝胶，可经胃管注入，15min后测定胃液pH值，使之控制在pH7.0，必要时重复注入。
6.3 胃内降温和血管收缩药的应用 冰盐水加肾上腺素洗胃，可使胃内降温，黏膜血管收缩，有利于止血。
6.4 内镜下直接止血法 内镜下金属止血夹止血 ［3］ ，喷洒止血药，激光导入照射出血部位，电凝止血均有效而安全，是目前控制胃肠道出血的最好办法。
6.5 外科治疗 以往认为再次手术危险性太大，不适合再次手术治疗。近年来主张对经内科积极治疗难以控制或已穿孔者可立即采取手术治疗 ［4］ 。
参考文献
1 许国铭，李石，李兆申，等.现代消化病学.北京:人民军医出版社，1999，1286-1287.
2 杜跃如.洛赛克与法莫替丁对上消化道出血近期治疗的比较.中国医刊，1999，34（5）:32.
3 胡建雁，练海燕.内镜金属钛夹治疗消化道急性出血的临床研究.中国内镜杂志，2000，（6）:37-38.
4 赵松.食管瘘的外科治疗.中华外科杂志，2003，7:557.
作者单位:045000山西省阳泉市肿瘤防治研究所