中老年心脏瓣膜病的外科诊疗体会

关键词 中老年 心脏瓣膜疾病 外科

治疗 冠状动脉移植术

The experience of surgical therapy of patients aged50

years and over with heart valve disease

Xu Genxing，Xiao Mingdi，Xue Song，et al.

Department of Cardiovascular Surgery，AffiliatedFirst People’s Hospital Shanghai Jiao Tong University，Shanghai200080.

【Abstract】 Objective To explore the clinical features of the middle and old age patients（≥50years）with heart valve diseases，and improve it’s surgical and perioperative treatment.Methods From June.1997to June.2003，the409patients（≥50years）with heart valve diseases received surgical treatment，the relativedata was retrospectively analyzed.Results 8patients died after operation，the reasons of death were failure of kidney function，ventricular ar_ˉrhythmia，cerebral thrombus and infection.28Complications occurred in the group.The others got good results.Con_ˉclusion In the middle and old age patients with heart valve diseases，the coronary artery disease must be paid more attention to.The perioperative protections of cardiac muscle and kidney function were very important.It wasalso very important to repair the tricuspid valve during operation.The followedpulmonary hypertension wasn’t operative con_ˉtraindication.

Key words middle and old age heart valve disease surgical therapy CABG

随着心脏外科技术及设备条件的逐步完善，年龄因素已不是外科手术的决定因素。50岁以上中老年患者病程往往长达数十年，瓣膜病变重，瓣膜成形困难，人工瓣膜替换术仍是治疗的主要手段。另外患者年龄大，合并其他疾病的可能性大，术前、术后处理有其自身特点。本文总结了我科自1997年6月～2003年6月共收治的50岁以上心脏瓣膜疾病409例的情况，并就中老年瓣膜病患者外科诊疗资料进行初步分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料 自1997年6月～2003年6月，409例50岁以上中老年瓣膜病患者在我科接受手术治疗，占同期瓣膜患者的59%。其中男162例，女247例，男女比例1:1.52;平均年龄62±9.3岁，其中50～60岁209例，60～70岁137例，70～80岁61例，80岁以上2例;瓣膜病性质:风湿病变359例，退行性病变45例，风湿合并细菌感染3例，生物瓣衰败2例;术前NYHA心功能分级:Ⅰ～Ⅱ级84例（20.54%），Ⅲ级315例（77.02%），Ⅳ级10例（2.44%）;术前合并高血压57例（13.94%）、糖尿病19例（4.65%）、肺部疾病10例（2.44%）。心脏彩超结果:二尖瓣病变182例（44.50%），主动脉瓣病变46例（11.25%），主动脉瓣+二尖瓣病变181例（44.25%），合并左房血栓34例（8.31%），合并相对性三尖瓣关闭不全106例（25.92%）。LVEF值:≤30%7例（1.71%），30%～40%20例（4.89%），≥40%382例（93.40%）。术前胸片示C/T≥0.7以上56例（13.69%）。术前心电图提示心房纤颤132例（32.27%），ST-T改变134例（32.76%）。冠状动脉造影提示32例（7.82%）有临床意义。

1.2 治疗方法 常规气管内插管静脉复合麻醉、中低温体外循环下手术，合并左房血栓和可疑二尖瓣有新鲜赘生物者，先阻断升主动脉再做左房插管。从主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾冷血心脏停搏液，心包内局部冰盐水降温以保护心肌。二尖瓣置换术采用经右房-房间隔切口，探查左心房，清除左心房血栓，用2/0Prolene线连续缝合法。主动脉瓣置换术采用主动脉根部横切口，专用主动脉瓣缝线带垫片间断褥式或单纯间断缝合法。对中度以上三尖瓣关闭不全者行DeVega或带环成形术。对合并有临床意义的冠状病患者，同期先行冠状动脉旁路术，再行瓣膜替换术。37例接受生物瓣膜植入，372例接受人工机械瓣。主动脉阻断时间70.25±15.8min，转机时间95.3±23.5min。手术类型见表1。术后呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助时间16.4±4.6h。术后立即床旁摄片，调整气管插管及深静脉管道的位置，合理选用血管活性药物辅助循环。见表1。

表1 手术类型

注1:同时进行的手术还有血栓清除术33例，室壁瘤切除术1例，窦瘤修补术1例，升主动脉成形术1例。注2:MVR:二尖瓣替换术，AVR:主动脉瓣替换术，DVR:二尖瓣及主动脉瓣替换术，TVP:三尖瓣成形术，CABG:冠状动脉移植术。

2 结果

本组患者死亡8例（1.96%），死亡原因为肾功能衰竭导致多器官功能衰竭3例、室性心律失常2例、脑血管意外2例和术后瓣膜感染1例。早期并发症和治疗结果见表2。随访结果:357例病人获得随访（89.03%），随访时间2～66个月（平均30.5±9.6个月），死亡2例，死亡原因为脑出血和不明原因各1例。存活患者心功能均达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，生活质量明显提高。

表2 术后并发症及疗效

3 讨论

3.1 中老年瓣膜疾病病种分布特点 国内一般以风湿性瓣膜疾病为主 ^［1］ ，国外中老年瓣膜疾病病因主要为退行性改变，且多合并冠状动脉病变 ^［2，3］ ，本组风湿性瓣膜疾病359例，退行性病变45例，发现有临床意义冠心病32例（7.82%），符合国内瓣膜病的一般规律，但合并冠状动脉病变有增加的趋势。

3.2 中老年瓣膜手术的术前准备及手术时机的把握

3.2.1 术前准备 中老年术前瓣膜疾病患者往往病史较长，尤其老年人心血管系统存在着退行性和适应性改变即“生理性老化”、影响心血管系统的其他病理因素及合并的其他重要脏器疾病等三大主要因素。组织病理学研究表明老年人心肌细胞减少而脂质增加，而且心肌纤维间存在不同程度的淀粉样变性 ^［4］ 。中老年瓣膜疾病患者心功能储备差，术前给予极化液或护心通增加心肌储备，防止术后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生 ^［5，6］ 。对男55岁，女60岁以上的患者或临床可疑冠心病者常规行冠状动脉造影，本组冠状动脉造影阳性发现32例（7.82%），因此中老年瓣膜疾病患者进行冠状动脉造影有重要的临床意义。中老年瓣膜疾病患者合并呼吸系统疾病多，术前戒烟2周以上，并尽量控制感染。

3.2.2 手术时机 把握好手术时机，可提高中老年瓣膜病手术的成功率。有下列情况者宜尽快甚至行急诊手术:（1）无法控制的细菌性心内膜炎合并瓣膜赘生物形成;（2）心肌梗死导致急性瓣膜疾病，严重影响血流动力学的稳定;（3）新鲜左房血栓有脱落可能;（4）严重主动脉瓣膜病变导致严重心、脑供血不足者。对于心功能Ⅲ～Ⅳ级和（或）晚期恶病质心脏瓣膜病患者，术前应积极准备，在调整到近期较好状态时应果断给以手术治疗，以免丧失手术时机。年龄大于65岁可增加手术危险性，但同期行CABG手术并不增加手术危险性 ^［1，3］。瓣膜疾病引起的肺动脉高压，不同于先心病左—右分流引起的肺动脉高压，可不考虑为手术禁忌证。本组未进行筛选，未发现肺动脉高压对治疗结果产生明显影响。