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1 流行病学调查
共调查279人，面对面调查197人，电话投诉调查82人，主要分布在鼓楼区（127/279，占46.24%），其它五城区（121/279，占43.37%），郊区及外地人占少数（29/279，占10.39%），其中发病人数84人，占30.11%。发病时间上，最早出现临床症状的是食用臭干后3h，最迟是21h，平均潜伏期12h。就诊地点多集中在城区的中大医院、省中医院、省人民医院、“八一”医院，少数分散在郊区医院，从提供病历的41人中看多采用抗菌消炎及补液支持等对症处理，所有病人皆于治疗后3天内恢复健康。
2 临床表现
2.1 临床症状 所有病人均表现为上腹部及脐周阵发性疼痛，腹泻稀水样便，最少的腹泻4次/日，最多的达20余次/日，无脓血便。所有病人皆伴有发热症状，体温在37.7～40℃之间，其中有5例伴呕吐胃内容物。因所有患者皆及时就诊，未出现严重脱水及休克等其它情况。
2.2 临床体征 所有就诊患者皆脐周压痛，生命体征皆正常。
2.3 化验检查 所有患者血常规皆出现白细胞总数、中性粒细胞不同程度的升高，大便常规主要为脓细胞及少量红细胞。
3 现场实验室检查
3.1 监督采样 采集了食品店冰柜内未售出的臭干、五香茶干、蜜汁干样品及拌制臭干的辣椒酱、麻油;采集了3位患者提供的剩余臭干样品;在中大医院及儿童医院采集了3份治疗前病人肛拭指样;远赴臭干生产厂家采集了成品臭干、初卤臭干、盛装容器及从业人员肛拭指样、手表面样;采集了食品店内从业人员肛拭指样。
3.2 检验结果 零售店内抽检的臭干及病人提供的臭干、生产厂家盛装容器、一名厂家工作人员手表面皆检出沙门氏菌B群致病菌。而抽检的3位患者肛拭指样皆检出沙门氏菌B群致病菌。厂家采集的成品臭干及初卤臭干细菌总数、大肠杆菌总数严重超标。
4 监督检查情况
“9·20”事件发生后立即对该店进行了查封和检查，发现下列问题:（1）未经许可销售散装熟豆制品。（2）直接入口的熟豆制品在店门口暴露销售，无防蝇防尘设施。（3）部分从业人员无健康证上岗，销售中不带口罩。（4）生产厂家证照不全，卫生条件差。
5 结论
“9·20”事件是因零售食品店违规销售熟豆制品所致，所有病人皆因食用了该店出售的散装臭干而引起具有类似症状和体征的食物中毒事件。发病潜伏期短，起病急骤，对抗菌素敏感，病情恢复也较迅速，未引起严重后果。致病菌为沙门氏菌B群。
6 讨论
6.1 散装直接入口食品的出售应加强卫生管理，特别是熟豆制品具有易变质的特点，更应严格规定销售场所的卫生条件，如:在销售场所安装空调，使室内温度保持在25℃左右;配置完备的防蝇防尘设施;销售场所应有从业人员清洗及消毒手、盛装容器、销售工具的水池;从业人员应持有有效健康证及卫生知识培训证上岗，上岗时穿戴清洁工作衣帽、戴口罩，注意个人卫生;患腹泻、手外伤及其它有害于食品卫生的疾病时应及时离开接触直接入口食品的岗位;值得强调的是经销商在进货时应向厂方索取卫生许可证和食品质量检测报告。
6.2 窗口地区流动人口大，卫生监督管理不容松懈。“9· 20”事件发生在湖南路商业一条街，平时人流量大，所以一个零售食品店的一种食品即可导致84人的中毒事件。尽管窗口地区日常卫生要求相对较高，管理也较严格，但加强监督仍不容丝毫松懈。
6.3 加强对散装熟食的生产厂家的管理。散装熟食直接入口，卫生要求高，应加强对生产厂家的管理，从源头上杜绝致病因素，坚决取缔家庭作坊式、卫生条件差的生产厂家。
6.4 控制散装熟食的销售。散装熟食直接入口，卫生要求高，稍有不慎极易导致食物中毒，所以应提倡销售袋最好是真空包装食品。对易变质的豆制品之类更应如此。
作者单位:210003江苏省南京市鼓楼区卫生监督所