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首页合作平台在线期刊中华医学实践杂志2004年第3卷第4期病例报告

创伤性急性呼吸窘迫综合征1例报告

来源:INTERNET
摘要:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,而创伤是其高危因素中的间接肺损伤因素之一[1]。1病例资料患者,男,28岁,因被车撞伤腰骶部3天,呼吸困难8h于2002年6月27日19时由当地医院转入我院。左侧触觉语颤减弱,呼吸音低,双肺未闻及干湿性罗音。入院后......

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    急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,而创伤是其高危因素中的间接肺损伤因素之一 [1] 。2002年我们收治了1例车祸致严重多发伤并发ARDS患者,经积极救治,取得良好疗效,现报告如下。

1 病例资料

患者,男,28岁,因被车撞伤腰骶部3天,呼吸困难8h于2002年6月27日19时由当地医院转入我院。查体:T37.6℃,P117次/min,R32次/min,BP110/70mmHg。口唇紫绀,左侧胸壁及腹壁可触及握雪感,腰背部、骶尾部及左腹外侧可见多处皮肤破损。左侧触觉语颤减弱,呼吸音低,双肺未闻及干湿性罗音。心律齐。骶尾部沿臀沟至肛门可见长约10cm手术切口,肛门多处撕裂伤,肛管及直肠下段后壁缺损,触及尾骨,阴囊肿胀触痛。骨盆挤压分离试验阳性,可触及骨摩擦感,左髋关节屈曲畸形。诊断严重多发伤并失血性休克,腹膜后巨大血肿,肛管直肠周围肌肉软组织撕裂伤伴盆底间隙感染,左侧肋骨骨折并气胸,胸腹壁皮下气肿,骨盆多发性开放性骨折,骶尾骨开放性骨折,左股外侧皮肤擦伤,阴囊血肿。入院后患者呼吸困难进行性加重,拍胸片示:双肺纹理增多,可见小片状模糊阴影,查血气:PaCO 2 42mmHg,PaO 2 66.75mmHg,指端血氧饱和度85%。加大吸氧浓度(FiO 2 )至49%,仍不能缓解呼吸困难,PaO 2 /FiO 2 <200mmHg,诊断ARDS成立。28日1:30时予以机械通气,模式间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压通气(PEEP),参数:PEEP8cmH 2 O,FiO 2 50%,呼吸比1:2,潮气量600ml。4时查PaO 2 118.05mmHg,呼吸困难明显减轻。8时行乙状结肠、空肠造瘘术加肛管直肠周围坏死组织清创术。术后加强抗感染、纠正低蛋白血症、静脉高营养等治疗。机械通气由IPPV逐渐过渡到同步间歇指令通气(SIMV),患者呼吸平稳,自主呼吸潮气量>400ml,血氧饱和度99%,遂经麻醉机手辅呼吸进行脱机过渡,于6月30日16:45即机械通气63h后顺利撤机,逐渐降低吸氧浓度至29%,患者无呼吸困难,监测血气动脉血氧分压正常。

2 讨论

创伤性ARDS是指创伤后引起的急性呼吸衰竭,表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降、X线胸片示:双肺弥漫性浸润,常见原因是严重的胸部创伤和多发伤,本病例即属后者。诊断依据:(1)原发病为严重多发伤;(2)呼吸频数、呼吸困难;(3)顽固性低氧血症;氧合指数(66.75/0.49)=136mmHg;(4)胸片检查双肺浸润影;(5)除外心源性肺水肿。在治疗过程中,我们坚持了以下几点:(1)早发现、早诊断:创伤性ARDS的发生早晚不一,临床上一旦发现病人有呼吸频数、呼吸窘迫、顽固性低氧血症等表现,应高度警惕ARDS,而早发现、早诊断直接关系到病人的预后。(2)早治疗:ARDS最关键的问题是迅速纠正低氧血症,机械通气具有重要意义,PEEP能使萎陷的肺泡得以复张,在呼气状态泡内保持一定的正压,减轻肺间质和肺泡水肿,现在已常规用于ARDS的治疗。机械通气应本着“早上机、早脱机”的原则。本例患者诊断ARDS成立后果断采取机械通气,早期采取IPPV+PEEP,逐渐过渡到SIMV,至临床症状消失、低氧血症纠正、顺利脱机历时63h,既迅速改善了病情,又大大降低了呼吸机相关肺炎的发生。(3)其他治疗措施:包括积极处理原发病,行肛管直肠周围坏死组织清创术;针对病原菌选择敏感抗生素;静脉高营养和空肠造瘘肠内营养提供了强有力的营养支持;维持水电解质平衡等。

参考文献

1 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

作者单位:261021山东潍坊解放军第89医院

作者: 杨 华 祝筱姬 褚海波 2005-8-5
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