女性全去带乙状结肠原位可控性膀胱术后并发症的预防及处理（附7例报告）

    【摘要】 目的 探讨女性全去带乙状结肠原位可控性膀胱术后并发症的预防及处理。进一步提高女性膀胱癌患者的治疗水平。方法 对7例施行全去带乙状结肠原位可控性膀胱术的女性患者早期及晚期并发症进行分组随访及总结，并对术中及术后为减少并发症的发生所采取的方法和措施进行分析讨论。结果 7例女性膀胱癌患者施行了膀胱全切、全去带乙状结肠原位可控膀胱术，术后平均随访20.1个月（15～35个月）。全部早期并发症（2例，占28.57%）经手术及对症处理已消失。晚期并发症:除1例患者出现单侧输尿管反流外，无严重并发症。结论 通过提高手术技巧，加强和改进术前、术后的管理和随访，可以明显降低早期及晚期并发症。本术式符合人体生理，并发症少，对女性患者同样适用，是一种理想的原位可控性膀胱术式。

关键词 原位膀胱 尿路分流术 膀胱癌 女性 可控

Prevention and treatment of continent complete detenial sigmoid flexure in-situ bladder in woman（report of 7 cases）

 Li Hui，Li Chuanyin

Department of Urology，PLA234Hospital，Chaoyang122000.

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic level of continent complete detenial sigmoid flexure in-situ bladder in woman. Methods 7 bladder cancer patients of women were treated with the continent complete detenial sigmoid flexure in-situ bladder. All patients were followed-up，complications were analysed and discussed. Results Within a mean（range）follow-up of 20.1（15～35）months，all early stage complications（2 case，28.57%）had been dissolved through operation and other treatments. all later period complications: no complications have been discovered except1case who had suffered from ureteral reflux. Conclusion Most of the complications of continent complete detenial sigmoid flexure in-situ bladder could be reduced from enhancing technique of the operation and management of pre-operation and post operation. It has the advantages of accord with physiology of human body，little complication，it is a very good operation for urinary diversion and accetable to the woman.

Key words in-situ bladder urinarydiversion bladder carcinoma woman continent

自2000年7月～2002年3月，我科为7例女性膀胱癌患者施行了膀胱全切、全去带乙状结肠原位可控膀胱术，并对全部患者进行随访，对早期及晚期并发症进行了分组比较处理。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，年龄47～69岁，平均57.57岁。病理报告:7例均为移行上皮细胞癌。病理分级1～2级4例，2～3级3例。临床分期均为T 2 期。术前膀胱镜检查:4例肿瘤直径>3cm，全部患者膀胱颈部及尿道未见肿瘤。术前CT检查未见肿瘤转移及肿大淋巴结。

1.2 手术方法 腰麻下，取中下腹切口，运用女性膀胱根治性切除术的方法切除膀胱，于宫颈上切除子宫，常规保留卵巢。勿损伤尿道扩约肌及神经。切取乙状结肠15～25cm，常规吻合肠管，用碘伏及生理盐水反复冲洗切除之肠管，注意保护肠系膜血管。保留肠管两侧和中央小部分结肠带以备与双侧输尿管及尿道吻合，剔除全部网膜带和独立带。用Leadbetter法行输尿管与乙状结肠吻合（粘膜下隧道式抗反流），注意抗反流段的长度一般不少于3cm，并留置8F硅胶管作双输尿管内支架管，内支架管经过膀胱引流尿液到体外。放置22F尿管，用2-0可吸收线间断缝合6针，将U型新膀胱的最低点与后尿道吻合。留置22F新膀胱造瘘管、腹腔及耻骨后引流管。

2 结果

对全部患者进行问卷调查，对能够到医院的患者进行门诊检查及问卷调查。门诊检查包括血、尿常规检查，血生化检查，静脉尿路造影及膀胱造影，膀胱镜检查及活检，新膀胱容量—压力测定。问卷调查的内容包括对手术的满意程度、术后生活质量、尿控情况、排尿间隔时间、有无腹泻、排尿困难及下肢水肿情况等。以术后半年为界，将术后并发症分为早期和晚期并发症。本组7例患者，全部一次性手术成功，均获得15个月以上随访，全部患者健康存活，目前状况良好。早期并发症有夜间不能控尿1例、持续性尿瘘1例。晚期并发症有单侧输尿管反流1例。全部早期并发症（2例）经手术及对症处理已消失。晚期并发症单侧输尿管返流1例，由于患者无不适主诉，且未发现逆行感染，肾功能正常，未行特殊处理。

3 讨论

理想的肠代膀胱需要满足以下条件:（1）基本符合人体的生理排泄功能;（2）低压状态下贮尿;（3）容量足够大;顺应性良好;（4）无或有轻微的水、电解质失衡，内环境相对稳定;（5）无输尿管反流，肾功能不受损害;（6）不或少发生上行性感染;（7）手术简单易行。我院自2000年2月开始行全去带乙状结肠原位可控性膀胱术，并行定期随访。我们发现，本术式低压贮尿，新膀胱容量大，内环境相对稳定，无上行性感染。手术成功率高，疗效可靠，患者生活质量高，基本符合上述条件，是一种理想的尿路分流术 ［1］ 。

乙状结肠管腔大，肌层厚，结肠带宽深，接近尿道膜部，与膀胱有相同脊段的神经支配，对尿液生化和消化吸收影响轻微，应用于原位膀胱最为方便和科学。完整肠管保持肠道肌肉的完整性及收缩性，完整的结肠代膀胱，因有持续的肠壁收缩，因而囊内压高，容量小，易造成尿失禁、反流、肾功能受损。去管化贮尿囊手术操作复杂冗长，且肠壁完整性被破坏，肠壁张力下降，远期贮尿囊容量达到1000～2000ml，易出现漏尿、贮尿囊破裂、排尿不尽、感染、结石形成等并发症 ［2］ 。1993年Alcini等 ［3］ 报告了间断切除独立带和网膜带的回、盲升结肠可控膀胱术，该术式较去管明显简单，缝针少，贮尿量和尿流动力学特征良好。梅骅 ［4］ 将该术式引入我国并进一步加一改良，设计了部分去带可控回结肠膀胱。在此基础上，刘春晓等［5］ 于1995年首先报告了全去结肠带（完整去除独立带和网膜带，保留系膜带）可控回盲升结肠膀胱术。我们研究发现，全去带较间断去带贮尿囊压力更低，容量更大，尿流动力学特征更好，基本消除了去管化肠管及完整肠管贮尿囊的一系列并发症。1998年刘春晓等 ［1］ 进一步改进，应用乙状结肠作全去带原位代膀胱术，使用15～25cm的乙状结肠去带后形成贮尿囊，将U型新膀胱的最低点与后尿道吻合，利用尿道外扩约肌来控制排尿。术后患者能自主排尿，生活质量大大提高。

根据以上设计原理，我们运用女性根治性膀胱切除术的方法切除膀胱，术中保护尿道外扩约肌及神经纤维，以保证患者自控排尿。切取乙状结肠15～25cm，保留肠管两侧和中央小部分结肠带以备与双侧输尿管吻合，剔除其全部网膜带和独立带，充分保证了新膀胱的大容量及低压力。术中我们发现，去带前随着乙状结肠的蠕动，游离段乙状结肠往往会出现一个纵向高压收缩波，去带后的这种收缩波消失，贮尿囊表面仅存的稀疏肌层出现不规则颤动。我们术中曾对6例全去带前后贮尿囊的长度、容量和压力进行测定比较，去带前后新膀胱长度分别为17.67±2.73cm和32.67±3.73cm。去带前后新膀胱容量分别为232.5±33.73ml和426.67±50.07ml;在注水200ml时去带前后的压力分别为33.00±7.67cm H2O和14.17±1.72cmH2O。经统计学处理，贮尿囊的长度、容量和压力在全去带前后差异均有显著性，以压力变化最明显。

女性排尿可控机制的关键是尿道外扩约肌，尿道外扩约肌位于尿道中下1/3段，受阴部神经支配，阴部神经损伤会引起尿失禁。近段尿道3层平滑肌受盆神经支配，有人认为这些神经纤维分支类似男性盆神经丛的神经血管束，沿膀胱颈口、阴道两侧壁走行，其主要作用是保持尿道平滑肌的张力，如果损伤这些神经纤维，可引起尿潴留。只要保留部分尿道平滑肌的张力和尿道外扩约肌及支配神经的完 整性，可维持正常排尿 ［6］。我们体会保护女性排尿可控机制的关键，一是准确判断膀胱颈口与后尿道的交界位置，后尿道切除不超过1cm，盆底及远端尿道不作分离，保留耻骨尿道韧带;二是分离膀胱颈口及后尿道时要紧贴壁层，尽量减少结扎附近结缔组织，不用电刀止血，切除阴道前壁时，勿分离两侧壁，以确保阴部神经及盆神经丛分支的完整性。

本组患者自控排尿率为100%（7/7），术后6个月前曾有1例患者白天完全自控排尿，夜间有遗尿现象，通过盆底肌功能锻炼及定时唤醒排尿，6个月后已达到完全自控排尿。6个月前1例患者夜间不能完全自控排尿可能与下列因素有关:一是本组患者全部为女性，年龄较大，盆底肌松弛，支持力差;二是虽然充分去肠带并切断部分环形肌，但并不能完全消除环行肌层，特别是粘膜环行肌层，故新膀胱仍有一定的收缩功能，在新膀胱充满时，容量触发机制引起其环行肌层的收缩;三是患者对新膀胱有一定的适应过程。所以，白天患者由于尿道外扩约肌的功能，可以保持尿自控;而在夜间睡眠时，上述机制失控，故可以引起夜间尿失禁。为了更好的控制尿失禁，我们的意见是在熟悉尿管扩约肌结构的同时，术中操作应注意以下问题:勿损伤尿道扩约肌及其支配神经，保护血管神经筋膜复合体，尿道吻合部位应减少缝扎并仔细处理，切实做好尿道吻合。术前术后加强盆底肌及提肛肌的锻炼，术后养成定时排尿的习惯，可以减少夜间尿失禁的发生率。本组后尿道吻合口狭窄1例，具体原因不明，我们考虑可能同吻合口过小、局部感染、局部瘢痕形成、尿管放置时间短等有关。我们体会，尿道吻合口处吻合除尽可能减少局部损伤外，应使吻合口能轻松放入2F尿管，拔出尿道的时间一般不少于4周。本组1例早期手术的患者术后排泄性尿路造影发现单侧输尿管反流，由于患者无不适主诉，且未发现逆行感染，肾功能正常，未行特殊处理。所以，术中粘膜下隧道式抗反流应确