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1 临床资料
1.1 一般情况 19例中，男14例，女5例。年龄29～63岁，平均41.3岁。在确诊病毒性肝炎之后发现糖尿病15例，两病同时发现3例，之前发现1例。糖尿病均为2型糖尿病，诊断符合1997年美国糖尿病协会（ADA）/国际卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准 ［1］ 。病毒性肝炎症状:乏力17例，纳差14例，厌油腻11例，恶心7例，呕吐1例，尿黄6例。慢性肝炎17例，急性肝炎1例，肝硬化1例。其中乙型病毒性肝炎16例，丙型病毒性肝炎1例，未分型肝炎2例，所有病例符合2000年第10次全国病毒性肝炎与肝病学术会议制订的诊断标准 ［2］ 。
1.2 治疗方法 病毒性肝炎的治疗均按常规接受护肝、降酶、退黄（还原型谷胱甘肽、甘利欣、门冬氨酸钾镁、维生素K 1 、思美泰等）及对症治疗。13例因HBV-DNA检测阳性（参考<10 3 拷贝/ml），9例给予口服拉米夫定100mg/次，每天1次的抗病毒治疗。4例给予肌注干扰素500万U/次，qod，抗病毒治疗，疗程均大于24周。1例活动性肝硬化患者入院后因低蛋白血症和大量腹水，在接受常规治疗同时给予补充血浆、人血白蛋白和利尿等处理。所有病例均给予控制饮食。轻型4例中，口服降糖3例，格列吡嗪片5～15mg/（次·d）早餐前30min服药，未口服降糖药1例。坚持正规应用胰岛素14例，用量22～55U/d，不正规应用胰岛素1例。
1.3 观察项目 治疗前作肝功能、肾功能、血糖和尿糖检测，采用敏感的PCR法定量检测HBV-DNA，腹部B超检查。治疗期间观察患者的临床症状，每周复查肝功能、肾功能、血糖和尿糖，每月检测HBV-DNA和腹部B超检查1次并作记录。
1.4 疗效标准 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 ［3］ 。
2 结果16例肝功能恢复正常或明显改善，症状减轻或消失，2作者单位:316000浙江舟山解放军第四一三医院感染科 例肝功能基本无变化，但症状减轻，1例丙肝患者肝功能有进一步恶化趋势，且症状加重。13例HBV-DNA检测阳性患者在抗病毒治疗24周后有9例HBV-DNA转阴（参考<10 3 拷贝/ml）。轻型糖尿病4例，血糖均控制正常，尿糖阴性。坚持正规应用胰岛素14例，9例血糖正常或好转，尿糖阴性或（±），3例血糖无改变，尿糖（+～++），1例血糖进一步升高，尿糖最高时（++++），且出现糖尿病酮症酸中毒，病情恶化。1例不正规应用胰岛素治疗者，血糖和尿糖与入院时比较基本无变化。
3 讨论
肝炎合并糖尿病是临床上常见的一种合并症，以2型糖尿病占大多数，可发生在任何类型的病毒性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎及肝硬化比较常见。病毒性肝炎可引起胰岛病变导致胰岛分泌减少，或肝炎引起组织细胞上受体改变使胰岛素与受体结合力降低而不能发挥作用，也可能由于肝脏对胰高血糖素的灭活减少使血中胰高血糖素增多，而引起肝源性糖尿病。多数病人先有肝病症状，继之出现糖尿病，并随肝病的好转而好转乃至痊愈。其中临床表现很不一致，多有肝病症状而缺乏糖尿病的症状及体征，仅实验室检查发现有血糖和尿糖的改变。少数病人有多饮、多尿症状，但多无食欲亢进。即使糖尿病严重但继发糖尿病血管改变较罕见，少数可发生酮症酸中毒甚至死亡。
本组病例以治疗原发的肝病为主，辅以糖尿病的治疗，饮食以控制糖类的摄入量、适量脂肪、高蛋白、高维生素为宜，糖类供给略高于糖尿病人，以利于肝病恢复，最好的治疗方法以合用胰岛素效果为佳。蛋白以动物蛋白为主，若有肝性脑病者则应控制蛋白摄入量，并以植物性蛋白为宜，选用多种维生素。轻症糖尿病人常随肝病的好转而恢复，不需降糖药物，若糖尿病较重，最好及早使用胰岛素，一般降糖药物对肝功能均有不同程度损害，使用时宜选择肝损害小的药物。双胍类降糖药物副作用虽小，但疗效欠佳，可以联合小剂量胰岛素，以扬长补短，再次取得疗效。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2002，958-959.
2 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19（1）:56.
3 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版.北京:人民军医出版社，1998，127-171.