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首页合作平台在线期刊中华医学实践杂志2004年第3卷第7期中医中药

扶正祛邪法在治疗水肿证中的应用

来源:INTERNET
摘要:水肿一证,临床常见,病情复杂,在治疗中反复无常,变化多端,易于复发,完全治愈则颇为困难。以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗,人五脏发病的机制分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水肿。《丹溪心法·水肿》分为阴水、阳水两大类。1病因病机①风邪外袭,肺失宣降,水道不通,内水阻遏,溢于肌肤发为水肿。...

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    水肿一证,临床常见,病情复杂,在治疗中反复无常,变化多端,易于复发,完全治愈则颇为困难。本病在《内经》中称为“水气”。以表里上下为纲,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗,人五脏发病的机制分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水肿。《丹溪心法·水肿》分为阴水、阳水两大类。

1 病因病机

①风邪外袭,肺失宣降,水道不通,内水阻遏,溢于肌肤发为水肿。②湿毒发肌肤,疮毒未解清透,内归肺脾,水液代谢受阻,亦成水肿。③水湿浸渍,久居潮湿,冒雨涉水,脾为湿困,运化失常,泛于肌肤成为水肿。④湿热毒邪雍盛、三焦阻滞,脾胃失去升清降浊的功能,三焦不能气化,水道不通,则为水肿。⑤过食生冷,劳倦内伤,损伤脾胃,脾气亏虚,运化无力,水湿停聚,泛溢肌肤形成水肿。⑥久病瘀血阻络,损伤三焦水道,往往形成顽固性水肿。⑦病程日久,气血不足,肺脾气虚,肺虚则不能通调水道,脾虚则不能升清降浊,无力运化,水湿内停泛溢肌肤而成水肿。⑧痰饮致病,使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,水津停滞形成水肿。总之水不自行,赖气以动,是脏腑气化功能障碍的一种表现,病本在肾。

2 扶正祛邪治法

至于治法,《素问·汤液醪醴论篇》指出“平治于权衡,去宛陈开鬼门,洁净府”的原则。《金匮要略·水气病》指出“诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈”。《血证论》指出:“瘀血化水,亦发水肿是血而兼水也”的理论,应用活血化瘀疗法治疗水肿取得了一定的疗效,承前人的治法外,笔者认为水肿一证是正不胜邪,导致脏腑的气化功能障碍,阴阳失调,五行的生克制化失去正常规律,这亦是一个很重要的环节。所以,笔者立论“扶正祛邪”法治疗水肿疗效显著,也是笔者3年来的临床体会,现就“扶正祛邪”法的应用浅谈如下。

2.1 扶正解表法 肺气虚营卫不和型。症见面部水肿,面色白,气短懒言,疲乏无力,头昏头痛,畏寒汗出,小便短少,舌淡苔薄白、脉浮细无力。治宜益气解表,调和营卫,方用玉屏风散合桂枝葛根汤。组成:黄芪、防风各12g,白术15g,桂枝、白芍各10g,葛根12g,甘草5g,生姜3片,大枣3枚。水肿加泽泻10g,茯苓皮20g;头痛、鼻痒、流清涕加白芷12g,苍耳子10g。

2.2 扶正健脾法 脾虚不运,水湿内停形成水肿。症见面色萎黄,神疲乏力,全身水肿,晨以面部水肿明显,动以下肢水肿明显,指压凹陷不易恢复,纳差脘腹胀痛,大便溏,小便短少,舌体胖苔白腻,脉沉细或沉缓。治宜健脾除湿,利水消肿。方用参苓白术散合五苓散。组成:党参12g,白术、茯苓、莲子各15g,砂仁10g,炒扁豆12g,山药15g,炙甘草3g。纳差腹胀加鸡内金15g,神曲20g;肿甚加乌附片8g,干姜3片取温阳利水之意,嘱低盐,高蛋白饮食。

2.3 扶正以湿阳补肾法 肾阳不足型。症见面色无华或晦黯,恶寒肢冷,腰膝酸软,全身反复水肿以下肢明显,按之凹陷如泥,腹胀纳差,口淡无味,小便清长和(或)短少不利,舌淡苔白滑,脉沉迟无力,此乃肾阳不足命门火衰,火不制水,水湿不得温煦溢于肌肤形成水肿。治宜湿阳利水,补肾纳气。方用真武汤合实脾散。药用:炮附子10g,茯苓15g,白芍12g,白术15g,生姜3片,厚朴10g,木瓜12g,木香8g,草果仁6g,甘草3g,加党参、仙灵脾各12g,黄芪15g,意在益气健脾助肾阳。

2.4 扶正养阴法 肺肾阴虚型。症见轻度水肿,颜面潮红,头晕耳鸣,口干咽燥,腰酸困痛,手足心热,大便干,小便黄短少,舌质红,苔薄黄,脉沉细而数。治宜养阴补肾,生津润燥。方用知柏地黄汤加味。药用:地黄24g,山茱萸12g,山药12g,泽泻、茯苓各9g,丹皮10g,知母9g,黄柏6g。肺阴不足加沙参15g,麦冬10g;便秘加火麻仁15g。

2.5 扶正除湿解毒法 症见面黄,全身水肿,身发疮痍,皮肤溃烂,瘙痒难忍,纳差便溏,疲乏无力,尿如米泔呈泡沫状,气味腥臭,舌紫、苔黄腻,脉滑数或濡。此乃脾虚不运,湿热毒邪浸淫是也。治宜扶正解毒,分清利饮。方用自拟参术五味消毒饮合《医学心悟》萆分清饮。药用:生黄芪、白术各15g,川甲珠、金银花各10g,野菊花、蒲公英各20g,地丁15g,川萆10g,炒黄柏、石菖蒲各6g,茯苓15g,莲子心9g,车前子10g。痒甚加炒苍耳子、白芷各10g;水肿加泽泻10g。

2.6 扶正活血化瘀法 久病入络,瘀血阻滞。症见反复水肿,面色苍白或晦暗,全身困痛,手足心热,午后或夜间发热,脘闷纳差,便溏,小便短少不利,舌质紫有瘀点,苔白腻或黄腻,脉沉弦而涩。治以扶正祛邪,活血化瘀,利水消肿,取血行水亦行之意。方用四君子汤加血府逐瘀汤。药用:党参12g,白术、茯苓各15g,甘草5g,当归、赤芍、生地、桃仁、红花各10g,桔梗、柴胡、枳壳各7g,川芎6g,加益母草20g,川牛膝12g,引血下行给邪以出路。

3 典型病例

患者,女,3岁9个月。患水肿证,2001年12月在西安某医院住院治疗,确诊肾病综合征。西医治疗1月余,水肿基本消退,家属要求出院,回到本县医院继续治疗。3个月来病情反复,水肿时消时肿,患者又曾在两家医院住院治疗无效,于当年5月28日来我科请中医治疗。其母代诉:患儿全身水肿,以眼睑及下肢水肿明显,全身皮肤瘙痒溃烂,抓破流血流水,尿少如米泔,带泡沫,气味有腥味,每遇感冒病情加重,时有恶心、纳差,便溏3~4次/d。审视患儿精神差,面色白,满月圆脸,全身水肿,以眼睑及双下肢水肿明显,指压凹陷不易恢复,稍咳嗽,咽部充血,乳蛾Ⅱ°肿大,畏寒,皮肤瘙痒时时搔抓,全身以胸前、后背、臂中、下肢可见散在疮痍溃烂疤痕。望其舌象:舌质淡、体胖边有齿痕、苔白厚腻,脉浮缓无力。实验室检查:白细胞13.1×10 9 /L,淋巴细胞60%,中性粒细胞76%,红细胞2.85×10 12 /L,血红蛋白85g/L;尿黄、混浊、尿中白细胞(++),脓球少许,尿蛋白(++++),血清总胆固醇10.14mmol/L;血清总蛋白20g/L,白蛋白30.1g/L,白蛋白/球蛋白比值1.37。辨证:水肿。脾失健运,湿毒浸淫,清浊不分。治则:扶正健脾,解毒除湿,分清利饮,以消水肿。方用四君五味消毒饮加味。太子参5g,白术、茯苓各6g,野菊花、蒲公英各10g,地丁、银花各8g,加麻黄8g,连翘9g,赤小豆12g,泽泻5g,以助宣肺解毒利水之效,加黄芪6g以助扶正之功。痒甚加刺疾藜10g, 地肤子7g,水煎服少量多饮,禁食辛辣、膏粱厚味饮食。二诊:6月8日,服上药初见成效,咽部不充血,乳蛾不肿大,水肿渐消,皮肤瘙痒溃烂减轻,其它舌象脉症同前。继用上方加川萆6g,莲子心5g,车前子7g,以分清利饮之意。10剂,水煎服少量多饮。三诊:6月21日患儿双眼睑及双下肢轻度水肿,皮肤瘙痒溃烂基本消除,尿量多,无米泔尿及腥臭味,但全身出汗,活动后汗多,畏寒手足心发热,晨轻夜重,纳差、大便溏,时而腹隐痛。舌紫体胖边有齿痕,脉弦细而涩。此乃久病瘀血阻络,正不胜邪。治宜扶正祛邪,活血化瘀。参苓白术散加桃红四物汤。方药:党参、白术、茯苓、扁豆各6g,山药10g,苡米、莲子各9g,砂仁、陈皮各4g,桃仁、红花、赤芍、当归各4g,川芎3g,甘草3g,加黄芪以助正气,加益母草10g,牛膝9g以取气行血行之意,引血下行将邪引出。10剂,水煎服,少量多饮。低盐高蛋白饮食。四诊:7月13日患儿水肿消失,皮肤不痒溃烂已愈,大小便正常,精神佳,活泼,仍有面色白,易感冒,微汗出,纳差,舌淡红,苔薄白,脉和缓。复查:红细胞3.12×10 12 /L,血红蛋白92g/L,肝、肾功系列、血脂均属正常范围。证候分析:患儿身体恢复阶段仍有气血双虚,脏腑功能失调,治疗仍以补气养血,调理脏腑功能为主。时至夏天,患者不愿再服汤药,改为丸剂。八珍汤加味:人参15g,白术、茯苓各20g,熟地30g,白芍20g,川芎10g,当归12g,甘草10g,加黄芪20g,五味子6g以敛肺气,加麦芽30g,砂仁15g,以健脾胃助消化,加乌附片、桂枝各7g,仙灵脾20g,淮山药30g以温补肾阳,加阿胶30g,丹参20g养血活血,加白芷15g,蒲公英20g,以祛风解毒止痒。上药3剂,碾细面为蜜丸,每丸重6g,早晚各服1丸,温开水送服。继续巩固疗效,以防后患。近2年来,经复查一切正常,至今未见复发。

4 讨论

水肿一证,病因多,病情复杂,病势缠绵,易于复发,由于病程长,多为本虚标实或虚实夹杂之证。从本证的病因病机分析,外因风寒湿热毒邪,瘀血、痰饮、饮食起居、劳倦内伤所致。内有肺、脾、肾、膀胱、三焦的气化生理功能失调,阴阳失调。扶正祛邪法在治疗水肿证中的应用,体现了扶正祛邪法的意义,增强体质,扶正祛邪是治病的求本之法;调理肺脾肾膀胱三焦的脏腑功能是治病的关键;清热解毒,渗湿利水,分清利饮,活血化瘀,开鬼门,洁净府是给邪以出路。同时,在扶正祛邪法治疗水肿证中的应用,应灵活多变,辨证准确,立法切题,方药得当,用药如用兵将,兵不在多,各显其能。

作者单位:724300陕西省略阳县医院

作者: 马永才 2005-8-9
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