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Key words huangqi diabetic foot ulcer insulin
糖尿病足部溃疡是糖尿病较为严重的并发症之一，其致死率、致残率高。而目前对此却无特效的治疗方法。胰岛素外用有一定的效果，但很不理想。外用细胞生长因子如表皮生长因子、血小板源性生长因子等取得较好效果，但价钱较贵。黄芪具有托毒排脓、生肌止血，促进细胞生长。其提取液外用是否有促进糖尿病足部溃疡生长，提高溃疡愈合率的作用，尚未见有文献报道。
1 对象及方法
1.1 研究对象 从2000年1月～2003年12月对1～4级糖尿病足部溃疡患者（Wagnar分类法） ［1］ ，127例按就诊时间先后随机分为治疗组和对照组，其中治疗组69例，对照组58例。两组患者其血糖水平均达到1999年WHO糖尿病诊断标准，且两组间患者的年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足部溃疡病程、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白以及足部溃疡的程度等指标差异均无显著性（见表1）。
表1 治疗组与对照组治疗前各指标比较 （略）
注:两组间各相应指标比较均无统计学差异，均P>0.05
1.2 研究方法
1.2.1 治疗组 入院后予患者立即行溃疡局部分泌物或深部坏死组织细菌培养加药敏，做双下肢动静脉彩色多普勒超声了解下肢血液循环情况，足部溃疡部位X线摄片了解局部骨髓是否受累，取血检测血浆白蛋白、血脂、糖化血红蛋白，留取尿液检测尿蛋白、中段尿细菌培养等。其后予胰岛素使血糖降至近于正常范围，静脉使用抗生素积极控制足部感染，使用前列腺素E 1 、西洛他唑等改善下肢血液循环、疏通血管。同时对溃疡局部做彻底清创后，予以黄芪液（每10ml相当于原药材20g）与胰岛素混合的液体（其比例为每10ml黄芪液加2～4U短效胰岛素）外敷溃疡局部，每日1～2次。观察溃疡肉芽组织出现时间（GT）、溃疡愈合时间（HT）及截肢或截趾、死亡的发生情况。
1.2.2 对照组 除溃疡局部予生理盐水加胰岛素混合液（每10ml生理盐水加短效胰岛素2～4U）外敷外，其余所有检查治疗措施及观察指标与治疗组相同。
1.3 统计学分析 两组间均数的比较用t或t’检验，两百分率比较用X 2 检验。
2 结果
2.1 治疗组中1级患者GT为3.3±0.9天，HT为18.9±1.1天;2级患者GT为5.2±1.3天，HT为24.6±10.3天;3级患者GT为5.7±2.3天，HT为26.7±8.6天;4级患者GT为5.1±0.8天，HT为36.3±2.6天;而对照组不同病情级别的GT和HT均长于治疗组相同病情程度的患者，两组间相应指标比较差异有显著性（P<0.05或P<0.01）。且无论是治疗组还是对照组其GT及HT均随病情的加重而显著延长（见表2）。
表2 治疗组、对照组不同病情程度相应GT、HT比较（略）
注:治疗组与对照组相应病情程度的患者GT与HT比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.2 治疗组69例中截肢或截趾的患者有10例，占14.5%，对照组58例中截肢或截践的患者有18例，占31.0%;两组间百分率比较差异有显著性（X 2 =5.017，P<0.05）。治疗组69例中死亡2例，占2.9%，对照组58例中死亡5例，占8.6%，两组间百分率比较差异无显著性（X 2 =1.9812，0.1<P<0.25）。
3 讨论
糖尿病足部溃疡是糖尿病较严重的并发症之一。目前 许多学者认为它主要是由于长期慢性的高血糖引起下肢产生血管病变包括大中血管病变和微血管病变，广泛的神经病变包括周围感觉神经病变、运动神经病变及植物神经病变，在此基础上或因外伤、或因穿鞋不当而致下肢破损，诱发感染 ［2］ 。而由于糖尿病患者血管、神经病变使下肢缺血、缺氧，再加上这些患者机体免疫功能明显低下，导致了感染的发生和发展 ［3］ ，形成糖尿病慢性下肢溃疡。除此以外，参与伤口愈合起重要作用的成纤维细胞在长期持续的高血糖作用下，其细胞形态明显扩大，细胞器如线粒体、高尔基体等膨涨扩大 ［4］ ，因而其功能也随之显著下降，同时细胞周围环境中各种细胞生长因子的含量及活性也有降低 ［5］ 。因此，糖尿病足部溃疡的治疗不能单从某一方面进行，而应该是多方面同时进行的综合治疗。
在糖尿病下肢伤口存在着胰岛素降解的异常，有作者在全身综合治疗的基础上，使用胰岛素外用来治疗糖尿病足部溃疡，取得一定疗效 ［6］ 。本研究采用外用胰岛素加生理盐水为对照，在用胰岛素皮下注射积极控制血糖，使血糖尽可能达到正常范围，使用血管扩张药物积极改善下肢血液循环，静脉使用抗生素积极控制感染，溃疡局部彻底清创基础上，使用黄芪提取液加适量短效胰岛素持续湿敷于溃疡局部，湿敷的时间及次数根据溃疡面的大小及深度做相应调整，密切观察溃疡愈合状态，结果无论溃疡是Wagnar1级还是Wangar4级，用黄芪加胰岛素治疗的患者其溃疡部位肉芽出现的时间及溃疡愈合时间均显著短于生理盐水加胰岛素治疗组，提示黄芪有促进溃疡伤口生长，促进溃疡愈合的作用。在本研究中，我们还可以看到，使用黄芪加胰岛素治疗组总的截肢（趾）率显著低于生理盐水加胰岛素组，提示黄芪能减少截肢率、致残率，提高治愈率。病死率在两组间差异无显著性，可能是因为病例数太少的缘故。
至于黄芪缩短溃疡部位肉芽组织生长时间及溃疡愈合时间，提高溃疡的治愈率，降低截肢率的原因，据中医研究报道，黄芪具有托毒排脓，生肌止血，促进坏死细胞重新生长的作用。确切的机制尚不明确，有待进一步研究。我们推测这些作用的发生可能是通过作用于伤口部位的成纤维细胞和角橼细胞，促进其形态和功能的恢复;也可能是通过提高这些细胞周围组织液中各种细胞生长因子的浓度抑或增加靶细胞膜上生长因子的受体来发挥上述作用。
参考文献
1 New JP，McDowell E，Burns E，et al.Problem of amputations in patients with newly diagnosed diabetes.Diabetic Med，1998，15:760.
2 Gonzalez ER，Oley MA.The management of lower-extremity diabetic ulcers.Manag Care Interface，2000，13（11）:80-87.
3 肖正华，廖军，陈定宇，等.血浆免疫指标变化与糖尿病足部感染.广州医学院学报，2002，30（1）:35-37;43.
4 Loots MA，Lamme EN，Mekkes JR，et al.Cultured fibroblasts from chronic diabetic wounds on the lower extremity（non-insulin dependent diabetes mellitus）show disturbed proliferation.Arch Dermatol Res，1999，291（2-3）:93-99.
5 Bakker K，Schaper NC.New developments in the treatment of diabetic foot ulcers.Ned Tijdschr Geneeskd，2000，144（9）:409-412.
6 徐海，丛晓荣，李艳.局部外用胰岛素治疗糖尿病足30例报告.山东医药，2002，42（21）:54.
ˇ 基金项目:本课题获广州市卫生局科研基金资助（批文号:2000-13号）
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院内分泌科