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Liu Peiyu，Guo Jiefei，Zheng Guangjun.
Maternity and Health Institute of Dongguan，Guangdong523002.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of preidural blocking analgesia in stage of labor in primipara with mild or moderate pregnat hypertension.Methods 40moderate or mild pregnancy induced hypertension primipara accepted pain free labour by analgesia of epidural blocking were taken as study group.Another40with the same conˉditions without any analgesia were taken as the control group.Maternal uterine contractility，improved cardiotocogram pattern of fetal heart monitor the pain relief effect，labour course，the mode of delivery，postpartum hemorrhage，neonate Apgar score and pH values of the umbilical artery blood samples were compared between the two groups.Reˉsults The time of active stage were shorter，the blood pressure and the vaginal dystocia and cesarean section rates and postpartum hemorrhage was lower，neonate1minute Apgar score and pH values of the umbilical artery blood samples was higher in the study group，the difference between the two groups was significant（P<0.05）.There was no signifiˉcant difference between the two groups in the pulse，respiratory，saturation oxygen，uterine contractility，the time of second stage in labour and neonate5minute Apgar score（P>0.05）.Conclusion Use pain free labour by analgesia of epidural blocking is safe and effective.
Key words peridural blocking pain free labour pregnancy induced hypertension
妊高征患者临产后由于疼痛、紧张、恐惧、疲劳等刺激可使病情恶化并发生并发症，临床上常需放宽剖宫产指征。为能减轻患者痛苦，降低剖宫产率，我院近几年来采用硬膜外阻滞分娩镇痛，取得了良好的临床效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 自2001年1月～2003年12月在我院住院的轻、中度妊高征待产妇，初产妇、单胎头位、孕周大于36周、无其它妊娠合并症和病理妊娠，以自愿接受分娩镇痛的40例患者为镇痛组，随机取40例条件相当但未实施分娩镇痛的产妇为对照组。两组产妇年龄、身高、体重、孕期、血压、治疗前宫口大小经统计学处理差异无显著性（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 镇痛组于宫口开至3～4cm时，采用硬膜外穿刺，常规腰2～3椎间隙穿刺，向头端置管2～3cm，平卧位后回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，注入1%利多卡因3～4ml，试验剂量，测定镇痛平面达胸10以下，连接光达PCA电子泵。药物选择:0.1%罗哌卡因和0.0166%芬太尼混合液。选择负荷剂量+持续剂量+PCA量的给药模式，参数设置分别为:负荷剂量6～8ml;持续剂量8～10ml/h;PCA剂量2ml;锁定时间10min;宫口开8cm时停药。根据患者感觉疼痛程度可追加药物，直至疼痛缓解。
1.3 观察项目 （1）疼痛判定标准:根据产妇主诉分为Ⅳ级。Ⅰ级:无痛或稍感不适;Ⅱ级:轻微疼痛，可以忍受，出微汗;Ⅲ级:中度疼痛，难以忍受;Ⅳ级:重度疼痛，不能忍受。产痛表现为Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ、Ⅳ级为镇痛无效。（2）对产妇循环、呼吸的影响。两组产妇进入活跃期后上心电监护，每10min测血压、脉膊、呼吸及血氧饱和度1次，直到分娩结束。（3）对宫缩及产程进展的影响。两组产妇进入活跃期后用胎心监护仪监测宫缩及胎心，每30min1次，同时使用产程图记录产程进展。（4）分娩方式及产后出血量比较:统计两组产妇顺产、钳产及剖宫产率;用称重法和面积法测定产后2h出血量。（5）新生儿Apgar评分及脐血气分析:胎儿娩出后1min及5min进行Apgar评分。待胎儿娩出后立即钳夹脐带，用肝素化的毛细管，取脐动脉血0.04ml，立即用AVL康宝Ⅲ型自动血气分析仪进行分析。（6）副作用:观察两组产妇有无低血压（收缩压低于90mmHg以下）、呼吸抑制（呼吸频率慢于10次/min及SpO 2 低于90%）、头痛和神经损伤。
1.4 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料采用X 2 检验。
2 结果
2.1 镇痛效果 镇痛组给药后10min产妇主诉疼痛缓解，20min后镇痛效果可达Ⅰ级10例、Ⅱ级29例、Ⅲ级1例，镇痛有效率为97.5%;对照组Ⅰ级0例、Ⅱ级6例、Ⅲ级14例、Ⅳ级20例，两组比较差异有非常显著性（P<0.001）。
2.2 对产妇循环和呼吸的影响 镇痛组与对照组比较，收缩压、舒张压低，两组比较差异有显著性（P<0.05）;脉膊、呼吸慢，血氧饱和度高，但两组对比差异无显著性（P>0.05），见表1。
表1 两组产妇血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度对比 （略）
2.3 对宫缩及产程进展的影响 镇痛前后宫缩的强度、持续时间及间歇时间比较差异无显著性（P>0.05），见表2。两组产程时间均在正常范围内，活跃期时间镇痛组较对照组明显缩短，差异有显著性（P<0.05）;第二产程时间两组比较，差异无显著性（P>0.05），见表3。
表2 镇痛前后宫缩的变化（略）
2.4 分娩方式及产后出血情况 镇痛组钳产及剖宫产分别为2例和6例，分别占该组的5%和15%;对照组钳产及剖宫产各为4例和10例，各占该组的10%和25%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。镇痛组及对照组产后2h出血分别为186.3±35.2ml和297.6±42.8ml，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.5 新生儿情况 两组新生儿出生后1min Apgar评分的平均值差异有显著性（P<0.05），但5min Apgar评分的平均值差异无显著性（P>0.05）。镇痛组脐动脉血pH值高于对照，差异有显著性（P<0.05），见表4。
表4 两组新生儿出生后Apgar评分、脐动脉血pH值比较（略）
2.6 副作用 本文研究中无1例出现低血压、呼吸抑制、头痛和神经损伤等副作用。
3 讨论
3.1 分娩镇痛的机制及对其产程的影响 分娩产生的疼痛主要是子宫收缩引起的 ［1］ 。根据子宫体的感觉神经来自胸11～12和腰10，运动神经来自胸5～10，宫颈、阴道和会阴的感觉和运动神经均来自骶2～4的解剖特点 ［2］ ，本研究中采用硬膜外阻滞分娩镇痛，将麻醉平面控制在胸10以下，由于阻断了子宫体的感觉神经而消除或减少宫缩引起的剧烈疼痛。文中观察可见镇痛组镇痛有效率为97.5%，与对照组比较差异有非常显著性（P<0.001）。同时镇痛前后宫缩的强度、持续时间及间歇时间比较差异无显著性（P>0.05）;两组产程时间均在正常范围内，但镇痛组活跃期时间较对照组明显缩短，差异有显著性（P<0.05）。这是由于子宫体部的运动神经（胸10以上）未被阻滞，故保证了正常的宫缩力;由于此法阻滞了子宫下段、宫颈运动神经（骶2～4）及骨盆底、阴道的运动神经（腰1～骶4），降低了软产道阻力，有利胎头下降及宫颈口开大，因而促进了产程的进展。另外，由于减少了产痛、紧张、恐惧等不良刺激，从而减少了因此而导致的宫缩不协调及产程延长。
3.2 分娩镇痛对母婴的影响 妊高征的基本病理变化是全身小动脉痉挛，进而导致全身各脏器如脑、心、肾、肝及胎盘因缺血缺氧而致不同程度的病理生理变化 ［3］ 。临产后由于疼痛、紧张、恐惧、疲劳等刺激可使交感肾上腺髓质系统更趋于兴奋，血管痉挛加剧，使病情进一步恶化和发生并发症，故临床上常需放宽剖宫产指征，目前有报道剖宫产率高达64.5% ［4］ 。硬膜外阻滞分娩镇痛，低浓度麻醉药进入硬膜外阻止交感神经纤维，致使外周血管扩张，血压下降 ［5］ ;阻断自律神经系统，降低血中儿茶酚胺水平，终断疼痛、紧张、恐惧等恶性刺激。并增加胎盘绒毛间隙的血流量，使血压下降到理想水平，同时颅内压也随之下降，从而可预防胎儿宫内窘迫及颅内出血等严重并发症的发生 ［6］ 。本研究中可见镇痛组与对照组比较，收缩压和舒张压低、新生儿出生后1min Apgar评分和脐动脉血pH值高，差异有显著性（P<0.05）。另外，文中可见镇痛组钳产剖宫产率低、产后出血量少，两组比较差异有显著性（P<0.05）。这是由于镇痛后患者无痛、安静、血压下降，病情稳定、产程进展好，从而减少了解痉、降压药的使用，从而降低钳产剖宫产率、减少产后出血量。
3.3 分娩镇痛的安全性 罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，心脏毒性小，对子宫胎盘血流无影响，能最大限度的阻滞支配子宫及阴道的感觉神经，而对运动神经的阻滞作用较轻微，镇痛效果好，对母婴影响小 ［7］ 。且使用微量泵，小剂量给药，避免了一次较大剂量给药的缺点，最大限度地防止了并发症发生。本文研究中无1例出现低血压、呼吸抑制、头痛和神经损伤等副作用，说明无痛分娩是安全的。
3.4 分娩镇痛的注意事项 分娩镇痛的效果受多种因素的影响，如麻醉平面超过胸5时会使宫缩减弱，频率减慢;过早阻滞可造成潜伏期延长及因盆底肌肉松弛而影响胎头 俯屈、内旋转和仰伸，造成胎位异常，阴道助产率增高;过晚阻滞则失去镇痛的意义;另外在第二产程给药还会使腹肌、肛提肌的收缩力受到抑制而延长第二产程 ［8］ 。故麻醉开始时间以进入活跃期宫口开大3～4cm时为宜，测定镇痛平面达胸10以下，宫口开8cm时停药。
分娩镇痛对轻、中度妊高征虽安全有效，但毕竟是一种麻醉干预。因此由麻醉开始至分娩结束，须做好各种监护，如心电监护（监测孕妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等）、胎监（监护宫缩和胎心率），密切观察患者生命体征变化及产程进展，确保母婴安全。
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作者单位:523002广东省东莞市妇幼保健院