点击显示 收起
例1:男，21岁。称见鬼神，无端发怒，发作性冲动打人2个月首次来诊。患者2个月前某日，参加园林劳动下班回家，自觉发热头痛，无端骂家人，称看到鬼，要拜神等话，翌日，往当地医院内科住院，按“外感”治疗15天，痊愈出院。上班1月余至1天前，又出现无故骂人，大声叫喊，称看到鬼，手舞足蹈，脱光衣服，随手砸东西打人等。既往无颅脑外伤、昏迷抽搐史，无精神病家族史。精神检查:意识清晰，情绪兴奋，四处走动，自称:“在家看到神鬼、蛇，在与孙大圣博斗”。注意力不集中，思维散漫，无妄想;记忆力检查发现患者对往事的回忆有遗漏，特别是对其中发作性冲动行为的回忆，否认在家有打人毁物行为，声称自己稀里糊涂不清楚，系家里人告诉他的。体检未发现阳性体征，查脑电图报告:正常范围。拟“分裂样精神障碍”入院观察，予对症治疗。3天后病人能合作时复查脑电图报告（列30174号）:中度不正常（中线偏左有致病灶，左额区重）;CT检查报告（列23377号）:左颞部硬膜下血肿;左颈动脉造影显示（39051号）:左颞部动静脉畸形。确诊后转院行钴60放射治疗，第1疗程后，精神症状消失。
例2:女，52岁。因逐渐出现冷漠少语，乏力，闭门不出反复1年多而来诊。诉有时肢体无力，不能骑单车上班改为步行，但日见冷漠少语，动作缓慢，反应迟钝，有时不上班，独坐家中喃喃自语，不主动进食，症状时轻时重，曾在当地查CT未见异常，疑精神异常来诊。精神检查:意识清晰，神疲不语，情感淡漠，思维贫乏，不答话，理解力、计算力等检查无法进行。体检:眼球震颤，视力减退，肢体震颤，肢张力增高，膝腱反向亢进，腹壁反射消失。脑电图检查:中度异常;弥漫性慢波。MRI检查:①多发缺血性脱髓鞘，考虑多发性硬化;②部分空蝶鞍。转本院综合科住院，确诊为“多发性硬化”予激素治疗及对症处理。
例3:男，21岁。因情绪多变，易激怒，行为冲动，伤人半年来诊。患者1年前念书到初中二年级，自行缀学，不务正业，经常向家长要钱花，未满足时则发怒;近半年来加重，情绪兴奋易怒，活动增多，在外小偷小摸，一俟家长批评则大打出手，抄毁家俱。平素性格内向，无使用药物史。精神检查:意识清晰、接触被动，答话时口齿不清，询问一贯表现并无口吃现象，情绪兴奋，易激惹，当众责骂父母，不接受医生劝释，强行逃脱要回家，无错幻觉，无思维障碍，理解力及计算力一般，无自制力。体检:神智清楚，双眼角膜边缘可见灰绿色色素环（经请眼科医师会诊确定为K-F环）;四肢粗大震颤，肝脾肋下触及2～3cm，质硬。B型超声波显示肝脏回声略粗糙。头颅CT正常。初诊:肝豆状核变性所致精神障碍。查血清铜定量9.6μmol/L（13.0～24.3μmol/L）、血清铜蓝蛋白定量102mg/L（正常值250～630mg/L）。支持上述诊断，住院予D-青霉胺、低铜饮食及辅肝治疗、抗精神病药物对症治疗等。
讨论:实践证明，不少侵犯脑的器质性疾病早期常仅出 现精神症状或精神症状早于神经系统体征出现，容易造成诊断的混淆 ［1］ 。因此，临床医生一定要在排除器质性精神障碍的前提下才能考虑功能性精神障碍，对于有疑问病例，应进一步有针对性选择辅助检查，才能在蛛丝马迹或不典型的表现中找出诊断依据，避免漏诊或误诊。
如例1表现为发作性精神障碍伴有大量错、幻觉，尤其是初诊时发现其有记忆障碍这一器质性精神障碍疑点，怀疑为“发作性颞叶病变症候群”而有目的地进行有关检查，终于获得及时确诊。
例2以阴性精神症状为主要表现，起病时间界限不清，尽管精神检查不合作，无法及时准确了解其状况，但病程的进行性加重，间有波动性，以及神经系统检查发现震颤、肌张力增高，腱反射亢进、腹壁反射消失，已显示出器质性损害的重要特征，再进一步结合特殊的辅助检查，区分“器质性”与“功能性”已不难了。
例3由于反复出现易激惹，冲动伤人，人格改变，威胁到他人和亲属，亲属首先想到的是患者“疯了”而来求医。精神检查时，发现患者有既往所不存在的口齿不清，肢体震颤而无用药史，从而引起警惕。通过详细了解病史，深入进行精神检查和神经系统检查，K-F环及其它铜代谢障碍的特征就一一呈现在眼前了。
通过上述3例的诊断，提出几点建议:①精神科医师的临床诊断思维必须带着鉴别诊断的观念来收集病史，进行精神检查和躯体检查，计划必要的实验室检查和辅助检查，树立整体观念，全面掌握临床资料，在注意心理、社会因素的同时，重视躯体和脑器质性因素，按先器质后功能的等级原则下诊断。②精神科医生必须具备有神经病学知识，建议把此作为继续教育的内容之一。③对某些不恒定的症状，或受精神症状的影响，病人检查不合作影响检查结果时，应另择时机或分段进行检查，确定症状和体征，以利于鉴别诊断。④若因专业知识水平的差异，应请专科医生协同会诊，虚心请教，不懂不能装懂，以免害人也害已。
参考文献
1 杨玲玲.器质性精神病学，长沙:湖南科学技术出版社，1993，89
作者单位:515021广东省汕头市第四人民医院