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Ren Xiufen，Liu Yafeng，Su Xiaoling.
BaiYun District Hospital of Guangzhou，Guangdong510500.
【Abstract】 Objective To understand the correlation factors about ventilator associated pneumonia（VAP）through analyzing the patients’clinical materials.Metheds The patients admited to our hospital were divided into two groups:VAP and non-VAP group，according to the diagnosis criteria.The comparative analysis was performed in clinical characteristics，correlation factors.Results Patients with VAP showed longer ventilation times（P<0.05）.No differences were found for age，APACHEⅡvalues and mortality between two groups（P>0.05）.Prophylactic use of antimicrobials could not decrease the morbidity of VAP.Conclusions VAP could be not the efficient cause of death，but only a serious exhibition.Preventive measures should be employed.
Ked words ventilator associated pneumonia ventilation correlation factor
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见的严重并发症，且由此可导致败血症、多器官功能衰竭，从而引起临床医生的极大关注。因此预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生，可以大大的提高抢救的成功率及缩短机械通气时间 ［1］ 。为了更好地研究呼吸机相关性肺炎发生的相关因素，笔者对入住呼吸科病房及ICU机械通气的131例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 病例收集自2000年1月～2004年3月在我院呼吸科病房及ICU住院的患者。男103例，女28例。年龄19～88岁，平均（49.5±12.1）岁。所有患者施行机械通气在48h以上，按照是否发生呼吸机相关性肺炎分为VAP组（73例）和无VAP组（58例）。基础疾病为急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、缺氧性脑病、急性坏死性胰腺炎等。
1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案） ［2］ ，VAP诊断标准为:（1）呼吸机通气48h后发生的肺炎;（2）与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶;（3）肺实变征和（或）湿性罗音，并具备以下条件之一者:①血WBC>10.0×10 9 /L或<4.0×10 9 /L，伴或不伴核左移。②T>37.5℃，呼吸道分泌物增多且呈脓性。③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。
1.3 与VAP有关的因素 年龄、APACHE评分、机械通气时间、预防性应用抗生素（在VAP确诊前10天应用抗生素>48h）。
1.4 下呼吸道分泌物细菌培养方法及药敏试验 采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置灭菌容器内，立即做细菌培养。按照NCCLS1998指导原则，采用平皿二倍稀释法，连续2次培养出同一菌株被确定为致病菌。所有菌株都进行Soeptor半自动检测系统鉴定并做药物敏感试验。
1.5 统计学处理 对两组患者年龄、APACHE、机械通气时间数据以均数±标准差（X±s）表示，采用t检验;对死亡人数、预防应用抗生素人数采用X 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1。
表1 呼吸机相关性肺炎相关因素分析结果（略）
3 讨论
呼吸机通气所引起的VAP发病率在各家医院报道不一，通常为18%～60% ［3］ 。本组患者VAP发生率为55.7%， 大致与文献相符。VAP发生率随着机械通气时间延长而相应增加，而一旦发生VAP后则造成通气时间延长甚至造成撤机困难以致治疗失败，因而成为机械通气过程中的一个棘手问题。机械通气患者由于气管插管或切开绕过了上呼吸道（如鼻腔、会厌）的正常屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动;气管导管气囊以上部位常积聚许多分泌物，使致病菌极易进入支气管及肺组织。呼吸治疗器械装置如气管导管、呼吸机管道、吸痰管的污染，特别是呼吸机雾化器、湿化器、输氧管、冷凝水管的污染定植于呼吸机回路管道内的细菌随着喷射（吸入）气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水反流进入气道，因此机械通气时间愈长VAP发生率愈高。
有许多研究显示，先期应用抗生素可以减少VAP特别是早发性VAP的发生 ［4］ ，对在VAP确诊前10天应用抗生素>48h的，本组资料提示是否预防应用抗生素对VAP发生率差异无显著性。
本组资料显示是否发生VAP对患者病死率无影响。说明VAP并不是导致患者死亡的直接原因，而是危重病患者的一个并发症，是病情危重的一种表现。尽管VAP对患者病死率无直接影响，并不能说明防治VAP无重要意义，伴VAP患者显示有较长的机械通气时间。较长的机械通气时间病人易发生VAP，VAP患者又使机械通气时间延长，如此发生恶性循环导致患者迟迟不能撤离呼吸机，使患者ICU滞留时间延长，增加患者住院费用，因此所有预防和减少VAP发生的措施均应采用。
VAP发生的直接原因有:（1）由于严重基础疾病、患者 长期卧床、容易误吸等使机体免疫防御机制下降。（2）医疗操作方式、长期应用多种抗生素、肾上腺皮质激素及制酸剂造成免疫防御机制受损。（3）病原菌数量多、毒力强或具广泛耐药性，并通过开放的人工气道直接进入下呼吸道，超过了机体的防御能力。（4）其他部位感染通过血道或淋巴道传染至肺，或肠道菌群迁移 ［5］ 。因此，对上述相关危险因素应采取下述措施:呼吸机管道、吸痰管、湿化器等诊疗器械严格消毒，医护人员注意无菌操作，缩短机械通气和人工气道留置时间，减少鼻、胃、尿插管和缩短留置时间。避免呼吸道局部应用抗生素，避免全身长期应用广谱抗生素。机械通气过程中，患者应经常保持能耐受的半卧体位，以减少胃食管反流。预防性治疗应激性溃疡时用硫糖铝取代H2 受体阻断剂或抗酸剂治疗，提高胃酸水平，减少细菌繁殖。加强对原发病的治疗及支持疗法，提高机体免疫力，待病情稳定争取早日拔管，可降低VAP发病率。
参考文献
1 Morehead RS，Pinto SJ.Ventilator，associated pnemnonia.Arch Intern Med，2000，160（7）:1926-1936.
2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎的诊断与治疗指南（草案）.中华结核呼吸杂志，1999，22:201.
3 何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点.中华结核呼吸杂志，2001，22:326.
4 Heyland DK，Cook DJ，Griffith L，et a1.The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill paˉtient.The Canadian Critical Trials Group.Am J Respir Crit Care Med，1999，159（4pt1）:1249-1256.
5 李景吾，陈潮钦，王少彬，等.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）:129-131.
作者单位:510500广东省广州市白云区医院内二科
510080中山大学附属第一医院