点击显示 收起
关键词 排尿困难 尿动力学 诊断 治疗
The significance of urodynamics in therapy of female difficulty in voiding
Liang Yueyou，Dai Yuping，Liang Weijie，et al.
Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To explore the significance of urodynamics in diagnosis，typing and therapy of female difficulty in voiding.Methods Prospective method was used to analyze the urodynamic characteristics of48female cases whose main symptom was difficulty in voiding.Typing were definited，corresponding therapies were made acˉcording to urodynamic results and curative effects were observed.Results 5cases（10.4%）were normal and43cases（89.6%）were abnormal according to urodynamic results.The abnormal group was further typed into:bladder outlet obstruction in39cases（90.7%）;overactive bladder in25cases（58.1%）;detrusor hyporeflexia in14cases（32.6%）;low compliance bladder in14cases（32.6%）;bladder hyperesthesia in9cases（20.9%）;high pressure in posterior urethera in9cases（20.9%）;mixed type could exist in one case.In all these48cases，curative，improved and invalid theraputic effects were seen in36（75.0%），6（11.9%）and6（11.9%）cases respectively and overall effective rate was87.5%.Conclusion Bladder-urethra dysfunction is the direct urodynamic cause and bladder outlet obstruction（high pressure in posterior urethera included）is the initiate cause of this disease.Urodynamics is of great value in diagnosis，typing and guide to therapy in female difficulty in voiding.
Key words difficulty in voiding urodynamics diagnosis therapy
女性排尿困难是临床上常见的症状，常合并尿频、尿急等其他症状，因其病因复杂，缺乏有指导价值的治疗方案，治疗效果不尽人意。笔者于2003年3月～2004年2月，对48例患有排尿困难的门诊女性患者行尿动力学检查，根据其结果进行分型以采用不同的治疗方案，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组48例，未婚5例，已婚43例，平均年龄45.9岁（18～63岁），均有性交史。主诉为反复或持续性排尿困难（排尿费力、排尿时间延长、尿线变细或成点滴状），其中伴有反复尿频、尿急和（或）急迫性尿失禁23例，夜尿次数增多16例，性交后症状加重或尿道烧灼感12例。平均病程2年3个月（6个月～7年）。所有病人均多次尿常规检查正常，中段尿培养阴性，15例静脉肾盂造影正常。所有患者均排除阴道炎、子宫颈炎、尿道旁腺炎、尿道憩室炎、盆腔脏器脱垂、尿道外口息肉及尿道外口畸形，神经源性膀胱等病变。
1.2 方法
1.2.1 尿动力学检查方法 应用美国Life-Tech尿流动力学检查仪按照标准的检测方法分别进行尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道测压、压力-流率同步测定。充盈性膀胱测压时，灌注速度为50ml/min;尿道测压时灌注速度为4ml/min，导管牵引速度为5mm/s，均用F8导管。
1.2.2 治疗方法 根据尿动力学检查结果使用不同的治疗方法:膀胱出口梗阻（BOO）和/或后尿道高压者应用哈乐;膀胱出口梗阻合并逼尿肌功能低下者使用哈乐加通尿灵;膀胱出口梗阻（BOO）合并膀胱不稳定（DI）或（和）低顺应性膀胱者应用可多华加小苏打或奥灵;膀胱出口梗阻（BOO）合并膀胱感觉过敏（BHS）者使用可多华加舒乐安定及小苏打;上述合并膀胱出口梗阻（BOO）患者经药物治疗效果不佳者，行尿道扩张术，单纯性的膀胱逼尿肌功能低下者使用新斯的明。尿动力学检查结果正常者行心理治疗，使其改变排尿习惯。
2 结果
2.1 尿动力学检测结果 本组尿动力学检测结果正常者5 例（10.4%），异常者43例（89.6%）。后者尿流率检测结果:最大尿流率（Qmax）为（11.03±3.6）ml/s;平均尿流率（Qm）为（5.34±1.69）ml/s;排尿时间（T）为（62.33±5.4）s;排尿量（V）为（213.22±24.45）ml，有残余尿者23例，平均残余尿量为（45.76±6.6）ml（12～198ml），与正常参数比较，差异有显著性，表现为Qmax、Qm降低，T延长，膀胱容量小，残余尿量增多。结合膀胱测压、尿道测压、压力流率同步测定结果进行分型，表现为:膀胱出口梗阻39例（90.7%）;膀胱逼尿肌不稳定25例（58.1%）;膀胱逼尿肌功能低下14例（32.6%）;低顺应性膀胱14例（32.6%）;膀胱感觉过敏9例（20.9%），后尿道高压9例（20.9%）。各型可有混合型。
2.2 治疗结果 本组48例均于门诊定期随诊及治疗，平均随诊或追踪期为5.3个月（2个月～12个月）。其中治愈36例（75.0%），改善6例（11.9%），无效6例（11.9%），总有效率87.5%（42例）。
3 讨论
大约10%的女性患有尿道综合征 ［1］ ，它被定义为无尿路感染，反复发作的尿路刺激症状 ［2］ ，是一组无明显器质性病变，以尿频、尿急及排尿困难为主的临床综合征。然而，其中只有小部分患者合并排尿困难，而大部分患者下尿路症状只表现为尿频、尿急。在女性中，导致排尿困难的病因较为复杂，尽管其某些相关病因已被报告，其中有:尿道周围感染 ［3］ 、慢性尿道炎 ［4］ 、尿道周围纤维化 ［5］ 、尿道痉挛［4，6］ 、尿道狭窄、雌激素减少症 ［4］ 、精神紧张 ［2］ 、性交创伤 ［7］ 及精神性疾病 ［4］等，但大部分患者的病因不明了，其诊断仍然只建立在排尿困难的临床症状上，因此临床上其治疗方法杂乱不一，效果更是不尽人意。
由于女性排尿困难的病因复杂，依靠体格检查及一般辅助措施难以作出准确诊断，使本病的治疗一直成为临床上的一大难题。虽然尿动力学检查的准确性受诸多因素影响，但迄今为止它仍然是检查下尿路功能障碍疾病的基石。近年来，膀胱镜及尿动力学检查运用于女性下尿路综合征，在其诊断及分型，特别是指导治疗中显示其重要意义，效果令人鼓舞，但文献报告结果不一 ［4，8］ 。为此，笔者设计本研究，将患有排尿困难的门诊女性患者行尿动力学检查，根据其结果进行分类，采用不同的治疗方案，前瞻性地观察疗效，以探讨尿动力学检查在女性排尿困难中临床分类及指导治疗的价值。由本研究可见:尿动力学检查异常阳性率高达89.6%，异常者分类主要包括:膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱、膀胱逼尿肌功能低下、膀胱感觉过敏及后尿道高压。而膀胱出口梗阻为最常见，但大部分合并有其它类型，说明本病大部分病人与膀胱出口梗阻有关，其它类型可能是其继发的膀胱病变。导致膀胱出口梗阻的病因较多，如尿道周围炎症、雌激素减少症、膀胱颈挛缩、尿道周围纤维化、尿道痉挛，尿道狭窄等，但绝大多数患者远端尿道是通畅的，膀胱出口梗阻多为尿道痉挛所致。已有研究表明膀胱颈及后尿道存在丰富的 1A 受体，其兴奋性增强及密度增加均导致膀胱出口梗阻，这为临床应用 1A 受体阻滞剂治疗本病提供依据。近年来，有学者发现在膀胱逼尿肌中的α 1 受体亚型有66%是α 1D 受体亚型，此受体兴奋后通过激活细胞膜中的钙离子通道可导致膀胱逼尿肌的不稳定收缩，具有α 1D 受体选择性的α 1 受体阻滞剂可以缓解这类的膀胱刺激症状收缩，这为临床使用 1D 受体阻滞剂治疗膀胱逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱提供理论依据，相反，对膀胱逼尿肌功能低下者，使用 1D 受体阻滞剂可能会因逼尿肌功能进一步低下而导致排尿困难加重。
临床上， 受体阻滞剂已被广泛应用于膀胱出口梗阻而导致的排尿困难，效果得到肯定。哈乐是一种高选择性的 1A 受体阻滞剂，它在治疗因膀胱颈和后尿道 1A 受体兴奋致尿道痉挛出现的排尿困难效果好，但对逼尿肌的功能几乎不影响。可多华是一个亚型选择性的α 1A 受体和α 1D 受体的双重阻滞剂，它主要抑制1A 受体，同时，它也能抑制 1D 受体，因此，它不但能治疗因膀胱颈和后尿道 1 A受体兴奋致尿道痉挛出现的排尿困难，也能治疗因 1D 受体所致的膀胱逼尿肌不稳定及低顺应性膀胱。基于上述理论，在本研究中，笔者根据尿动力学检查结果分型采用不同的 受体阻滞剂及不同的治疗方案，近期疗效满意，总有效率达87.5%，其中治愈率为75.0%，改善率11.9%。在治疗有效的患者中，90.5%（38/42）只依靠以 受体阻滞剂为主的联合药物治疗有效，仅9.5%（4/42）需进一步行尿道扩张或尿道外口整形术才有效，这更说明了尿道高压主要以尿道痉挛为常见，故笔者建议女性排尿困难存在膀胱出口梗阻（包括尿道高压）者，首选以 受体阻滞剂为主的药物治疗，无效者方考虑有创性治疗，在药物治疗中，应根据合并膀胱逼尿肌不同的改变选用不同的受体阻滞剂。
从本研究可见:膀胱尿道功能紊乱是女性排尿困难的直接尿动力学原因，而膀胱出口梗阻（包括尿道高压）是本病主要的初始病因;尿动力学检查对女性排尿困难的诊断及分型，指导临床治疗具有重要意义。
参考文献
1 Hulusi Gurel，Sebahat Atar Gurel，Mustafa K.Atillab.Urethral synˉdrome and associated risk factors related to obstetrics and gynecology.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，1999，83:5-7.
2 Schmidt RA.The urethral syndrome.Urol Clin North Am，1985，12:349-354.
3 Schaeffer AJ，Stamey TA.Studies of introital colonization in women with recurrent urinary infections.IX-The role of antimicrobial theraˉpy.J Urol，1977，118:221-224.
4 Summitt RL，Ling FW.Urethral syndrome presenting as chronic pelvic pain.J Psychosom Obstet Gynecol，1991，12（Suppl）:77-86.
5 Barbalias GA，Meares EM.Female urethral syndrome:Clinical and urodynamic perspectives.Urology，1984，23:208-212.
6 Kaplan WE，Firlit CF，Schoenberg HW.The female urethral synˉdrome:External sphincter spasm as etiology.J Urol，1980，124:48-49.
7 Brooks D，Mauder A.Pathogenesis of the urethral syndrome in women and its diagnosis in general practice.Lancet，1972，2:893-898.
8 Summitt RL.Urogynecologic causes of chronic pelvic pain.Obstet Gyˉnecol Clin North Am，1993，20:685-698.
作者单位:510080广东广州中山大学附属第一医院泌尿外科