老年人慢性心力衰竭诊治分析

   随着科学技术的日益进步，人类医疗有了保障，出生率及死亡率降低，人口老年化已成为全球面临的重要医疗卫生问题，国际上以≥65岁人口占全人口比例的7%以上，定义为老年化社会。中国人口老年化的速度快，预计在未来的20余年中，我国老年人口比例将达到14% ［1］  。随着老年化的进程，老年疾病也随之增多，而心血管病是老年人中最常见的疾病。本文就老年人心力衰竭进行探讨。

　　1 临床资料

    1.1 病例选择 收集2001年3月～2004年3月在我科住院的老年心衰者72例，其中男48例，女24例，年龄65～92岁，平均75岁。其中冠心病22例，高血压性心脏病16例，风心病13例，肺心病8例，冠心病合并慢性阻塞性肺病（COPD）6例，扩张型心肌病3例，甲状腺功能亢进2例，甲状腺功能低下1例，感染性心内膜炎1例。

    1.2 临床表现 乏力60例，极度疲倦20例，活动后心悸、气短30例，单纯干咳伴活动后气急15例，其余咳嗽、咳痰或伴气喘，端坐呼吸10例，夜间阵发性呼吸困难9例，劳力性呼吸困难8例，四肢发凉，血压偏低8例，上腹饱胀、纳差6例，水肿5例，胸、腹水4例，少尿4例，嗜睡、表情淡漠3例，剧烈头痛3例，精神错乱1例，发热1例。双侧肺底湿罗音38例，双肺干罗音12例，双肺干湿罗音均存在18例，无罗音4例;右侧胸腔积液9例，双侧胸腔积液4例。心率<90次/min3例，余皆≥100次/min。心电图ST段下移≥1.0mm20例，肺性P波8例，室性期前收缩10例，房性期前收缩8例，左前分支阻滞6例，右束支阻滞7例。X线胸片示心影向左或左下扩大14例。超声心动图LVEF≤40%者50例，E/A<1者8例，LVEF≤40%和E/A<1者14例。
   
　　1.3 治疗与转归 全部病例均经正规抗心衰治疗，症状缓解，肺部罗音及胸水消失，心率减慢。8例COPD患者，经正规抗感染平喘治疗，气喘不能完全改善，活动仍受限，双肺底湿罗音不消失，经利尿、扩管治疗，症状缓解，肺部罗音消失。另有4例因咳嗽、气喘直接误诊为慢喘支，治疗毫无效果，抗心衰治疗后症状缓解。2例经抗甲状腺治疗（服用他巴唑）、1例经补充甲状腺素、1例经抗炎抗风湿治疗均明显缓解。
   
　　2 讨论

　　心力衰竭一旦发生，通常就会不断发展，尽管这种发展常常是隐性的和逐渐加重的。随着时间的推移，患者的症状越来越明显，心脏功能状态的损害越来越严重，最后甚至于在轻微活动或完全休息的情况下也可能出现症状，使生活质量每况愈下。此外，心力衰竭患者在病情进展的任何时刻都有可能发生猝死 ［2］  。心力衰竭的危害性不仅在于其恶劣的自然病程和严重的致残致死性，还在于它是常见病。即使在心血管疾病的防治工作已经取得巨大进展的欧美国家，慢性心力衰竭的发病率、患病率以及伴随而来的致残致死危险性也正在不断增高。这种情况在各种心血管疾病中是独一无二的 ［3］  。老年人慢性心力衰竭早期临床表现多较隐匿或不典型，易为临床医师所疏忽或认识不足。老年人可仅仅表现为乏力、极度疲倦等非特征性症状，易造成误诊。本组绝大部分病例均有乏力，次为呼吸困难，故在老年患者出现难以解释的乏力、疲倦及体力受限时，不能忽视心力衰竭的存在。老年心衰常有多种疾病并存，易导致诊断困难或误诊。老年人常患有慢性支气管炎同时兼有肺淤血，表现为咳嗽、呼吸困难等，肺部可闻及湿罗音本组15例咳嗽、咳痰或伴气喘患者中有4例误诊为COPD。老年人常有不同程度肺气肿或胸廓变形，心尖搏动可因胸廓前后径 的增长而不易看到，以及第三或第四心音或奔马律可以听不到，体征不明显导致误诊。故对老年咳嗽患者，需仔细询问病史，结合辅助检查，以明确病因。老年人心衰时常以上腹饱胀、食欲不振，及至神志改变为主来就医。由于心功能不全，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，在老年人原有肾动脉硬化的基础上，容易诱发肾功能衰竭，电解质紊乱，由于低心排出量所致脑血流量减少，从而引起的精神神经症状较为突出。本组有13例出现神志改变及消化道症状，就是基于以上原因。老年人心衰可不出现肺部罗音，这是由于心衰早期，液体尚未入肺泡，只为肺间质水肿抑或淋巴循环已加强，使肺部过多液体得到充分引流。老年人心力衰竭与中青年人心衰的症状体征明显不同，容易与其它疾病混淆，由于老年人心肌退行性改变，心脏与血管老化，心肌收缩与舒张功能下降，心排血量减少且随年龄而降低，因而较易发生心源性休克，本组有8例出现血压下降，四肢湿凉。引起老年人心衰的心脏病种类以缺血性心脏病最多见 ［4］  ;据资料报告老年人心衰病因中1/3～2/3为缺血性心脏病。在老年人心衰的病因中应注意少见而易被忽视的病因:如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、感染性心内膜炎等。

　　参考文献
    
　　1 毛焕元，曹林生.心脏病学，北京:人民卫生出版社，2001，1322-1323.

    2 Pack M，Cohn JN，Abraham WT，et al.Consenus recommendations for the management of chronic heart failure.Am J Cardiol，1999，83（2A）:1-38.

    3 Gheorghiade M，Bonow RO.Chronic heart failure in the United States:a manifestation n of coronary artery disease.Circulation，1998，97（3）:282-289.

    4 董立钧，武广华.心血管疾病诊疗指南，北京:人民卫生出版社，1997，330-331.

　　作者单位:444100湖北省长坂坡医院心内科