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1 病例资料
患者。男，44岁，主诉:四肢无力，全身酸痛2天，于1月19日来我院就诊，入院时神志清楚，呼吸较平稳，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，经腰穿检查确诊为“格林巴利综合征”，给予大剂量激素治疗。住院第2日因进行性呼吸困难予气管插管，呼吸机辅助治疗，并给予丙种球蛋白，血浆及抗炎治疗。气管插管3日后改为气管切开，患者有自主呼吸，但自主呼吸浅慢。住院10日后病情趋于稳定，自主呼吸恢复，四肢肌力逐渐恢复，逐渐停用呼吸机，予鼻导管给氧。15日后拔除气管导管。于2月6日痊愈出院。
2 护理体会
2.1 心理护理
2.1.1 机械通气前的心理护理 在紧张的插管或气管切开前，应抓紧时间简单明了地说明机械通气的原因及重要性，让患者知道这一介入性治疗措施的必要性，消除患者的恐惧心理，取得患者的信任与配合。
2.1.2 上机后的心理护理 气管插管或气管切开后因局部不适症状，与外界语言沟通障碍，不能正常进食等，导致患者出现焦虑、烦躁的情绪，应及时告知患者上机后可能出现的一些不适，如不能发音、咽喉不适感等，以及克服的方法，耐心指导患者如何配合呼吸机。同时经常陪伴患者身边，尽量满足生活需要，并安慰、鼓励患者，以增强患者治愈的信心。
2.1.3 克服患者对呼吸机的依赖心理 随着患者神经系统症状改善，呼吸功能恢复后应尽早撤机。首先要做好解释工作，还要鼓励患者多做呼吸锻炼，并逐渐降低呼吸机参数，改变呼吸模式，先间歇脱机，再完全脱机。
2.2 病情观察
2.2.1 观察生命体征的变化 持续心电监护，观察心率、血压、呼吸、体温，血氧饱和度，每小时监测并记录意识、瞳孔、尿量、液体出入量，并观察有无低血钾、低血钠的现象，及时纠正电解质紊乱。
2.2.2 密切观察病情变化 若出现紫绀、痰液堵塞时应及时给予处理并报告医生，观察痰液的颜色、性状、气味、量等，及时留取标本，以合理使用抗生素，有效的控制感染。
2.2.3 呼吸机的观察 动态监测呼吸机各参数，动态监测动脉血气，根据氧分压和二氧化碳分压随时调整给氧浓度、潮气量、每分钟通气量、吸呼时间比、气道压力等。注意呼吸机与患者连接的密闭性，避免脱接或漏气，当出现气道压力下限报警，常提示呼吸回路连接脱落或漏气，应及时检查予以纠正。若出现气道压力上限报警，常提示有呼吸道阻塞，如痰液积滞气管，应及时吸引清除。护理人员应熟悉呼吸机的特点和性能，掌握操作程序，通气参数调节，观察机械部分运转情况，及时发现机械故障，予以纠正。
2.3 保持呼吸道通畅 及时、正确吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，但要杜绝盲目过频的吸痰，因为不必要的刺激反而使呼吸道分泌物增加，损伤呼吸道粘膜引起出血，甚至造成气管食道瘘，所以要掌握吸痰的时机:（1）动脉血氧饱和度监测显示<90%;（2）可听到痰鸣音;（3）感觉有分泌物阻塞;（4）烦躁不安;（5）胸部听诊示呼吸音消失。每次吸痰前先湿化呼吸道，加大吸氧浓度2～3min，然后开始吸痰，吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附在气管壁内侧的痰液，以免痰液在气管壁内侧越积越多，形成痰痂堵塞气管导管。吸痰时动作要轻柔迅速，以防气管粘膜水肿、出血，每次吸痰不超过15s。吸痰后再持续高浓度吸氧2～3min后将氧浓度调至原来水平。吸气管切开处与吸口、鼻腔的吸痰管要分开使用。同时，吸痰要与翻身、拍背相结合，才能充分发挥作用。恢复期鼓励患者有效咳嗽、排痰，以利分泌物的排除，减少吸痰的刺激。
2.4 呼吸道湿化 正常情况下上呼吸道对吸入气体具有加温、加湿、过滤作用，而气管插管或气管切开后，人工气道的建立使干燥的气体直接进入下呼吸道，且同时吸氧或应用呼吸机，易致呼吸道分泌物干燥结痂，纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞，所以做好呼吸道湿化是非常重要的。我们采用加温湿化和间歇气管内滴注，提供与体温相近的加热湿化气体，保证呼吸道湿化。间歇气管内滴注的湿化液为生理盐水200ml内加入α-糜蛋白酶10mg，地塞米松5mg及庆大霉素8万U，每次2～3ml，每2h1次，稀释程度以痰液稀薄无痂，能顺利吸出为宜。
2.5 加强基础护理、生活护理 从机械通气开始每日口腔护理2次，睡气垫床，定时翻身、拍背，按摩受压部位，加强大小便护理，减少潮湿对皮肤的刺激，勤洗勤换，有效地预防了褥疮及口腔和泌尿系感染，有利于病人的康复。同时及时给予鼻饲，每日注入牛奶、豆浆、米汤汁1500～2000ml，并增加鱼汤、鸡汤或菜汁、果汁的摄入，保证营养及热量供给。
2.6 严格无菌操作，防止交叉感染 为预防呼吸道感染，要严格执行消毒隔离制度。患者住单人房间，经常开窗通风，保持室内空气新鲜，每天用84消毒液拖地板及擦拭桌面等，尽量减少陪护，陪护与医务人员均带口罩，禁止上呼吸道感染者进入病房，以免交叉感染。呼吸机各管道及湿化器均严格消毒，吸痰管一次一用，吸痰时一律用无菌镊夹取 吸痰管，吸痰前后、鼻饲前后严格洗手。气管切口处每日更换敷料2～3次，若被血液及痰液污染时应及时、随时更换，并严格消毒，保持清洁、干燥，防止感染发生。
作者单位:400700重庆市第九人民医院急诊科