静脉外肌袢形成术的临床应用

   下肢深静脉血液倒流性病变，原发性深静脉瓣膜功能不全是其主要原因。目前治疗该病常用的手术方法主要为股浅静脉瓣膜修复术 ［1］  、自体带瓣静脉段股浅静脉移植术 ［2，3］  和静脉外肌袢形成术等 ［4，5］  ，临床应用中需根据深静脉血液倒流程度选择相应术式。笔者自1991年6月～2002年3月，应用静脉外肌袢形成术治疗下肢深静脉瓣膜功能不全所致血液重度倒流者16例共16只下肢，获满意疗效。兹介绍如下，并就手术方法，手术适应证及注意事项予以讨论。
   
　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 男14例，女2例。年龄36～60岁，平均46岁，病程2～20年，平均10.5岁。其中做过大隐静脉高位结扎和剥脱术后复发者3例。本组均有下肢浅静脉曲张、沉重、重垂性胀痛、肿胀、足靴区或踝关节周围色素沉着、皮炎、湿疹等共同表现。足靴区溃疡形成者9例，溃疡史最短6个月，最长8年。
   
　　1.2 特殊检查 本组均在电视屏幕指导下行下肢深静脉顺、逆行造影确诊。顺行造影示深静脉呈直筒状，失去竹节状形态，瓣膜影模糊或仅有依稀可见的痕迹;整个下肢深静脉明显扩张，股-静脉口径几与骼外静脉相等;未做过手术的13例可见增粗的股浅静脉与扩大的大隐静脉并成的特殊构形，并伴有隐-股静脉瓣膜功能不全;全组均有程度不等的深浅静脉交通支瓣膜关闭不全，尤以踝区交通支明显，其中2例交通支增粗达0.8～1.0cm;Valsalva试验失去瓣膜下透亮带，瓣膜所在位置失去向外膨隆增加的形态。逆行造影检查，按Kistner分类法属Ⅲ级者11例，Ⅳ级者5例，均属重度倒流。其中未做Valsalva技术造影剂即直泻倒流达膝以下或踝部者6例，且瓣膜近、远侧静脉段中造影剂浓度几乎相等。
   
　　1.3 手术方法 全组均行半腱肌-股二头肌静脉肌袢形成术，并同期做大隐静脉高位结扎剥脱及筋膜下交通支结扎等附加手术，其中3例同时并发小隐静脉曲张者亦做相同处理。病人俯卧位，于窝正中皮肤皱纹上2cm做横S形切口。内侧切口沿半腱肌向大腿上段长3～5cm，外侧切口向下延长到腓骨小头附近。游离少许皮瓣，显露腓总神经和胫神经，并予以保护。解剖位于神经内侧深层有静脉，在动、静脉间游离出长约2cm间隙。解剖半腱肌并于胫骨内踝止点处切断其蹼形腱。纵行剖开股二头肌腱内侧部分，使之与半腱肌粗细相当（宽约1cm），使2个肌腱游离长约10.5～11cm。将它们在静脉前穿过并重叠缝合1cm。术后卧床3～5天，麻醉作用消退后鼓励病人床上主动活动下肢，以促进静脉回流，防止肌袢粘连。每日静滴低分子右旋糖酐500ml，持续5天。术后14天左右行静脉造影，检查肌袢的瓣膜样功能。

　　2 结果
     
　　术后沉重、胀痛感完全消失的13例，症状明显改善者3例。12天内水肿消退者11例，4例术后20天消退，1例术后30天消退。有胫前溃疡的9只下肢逐渐愈合，短者10天脱痂愈合，最长的1个月。术后6～18个月获随访的11例主诉良好，未见复发。静脉造影显示膝关节伸直位时静脉开放，屈曲位时受肌袢压迫而闭合，肌袢的瓣膜样功能确切。
   
　　3 讨论

　　本术式的作用机制是将患肢窝内、外侧的屈肌，即半腱肌和股二头肌肌腱置于动、静脉之间，形成一“U”形肌袢，在行走时与腓肠肌、比目鱼肌交替作用。即站立相时，半腱肌—股二头肌袢处于松弛状态，静脉完全开放。但由于腓肠肌等的收缩，静脉血受小腿肌肉泵的迫挤而向心回流。转入摆动相后，小腿肌肉泵的作用消失、肌袢开始收缩，其所产生的悬吊、压迫作用使静脉闭合以截留血液，阻挡深静脉血液倒流。同时发生的肌袢向头侧的滑动性按摩作用尚具有促进回流作用。因此本手术适用于:（1）原发性深静脉瓣膜功能不全伴血液重度倒流，即KistnerⅢ～Ⅳ级者;（2）深静脉血栓形成后完全再通型;（3）先天性下肢深静脉无瓣症。
   
　　值得注意的是，在深静脉血液倒流性病变中，倒流的范围和程度各异，并非所有的病例均适合本术式，必须通过下肢深静脉造影明确其严重程度。只有造影剂倒流至膝关节以下者才适合做静脉外肌袢形成术。据本组资料观察，该术式对深静脉血液重度倒流者确有良好疗效，且具有操作简便，创伤小，不需抗凝，适合于年老体弱病人等优点。由于形成肌袢的肌腱结构强韧，作用有力且能持久，能抗衡深静脉血柱的逆向重力，促使血液回流，制止倒流，故有学者认为该手术是治疗严重倒流的首选方法 ［6］  。
   
　　施行本手术应注意以下几点:（1）传统的检查方法，如屈氏试验和潘氏试验等均不能做出明确诊断和鉴别诊断。因此，术前应以下肢深静脉造影作为选择适应证的依据。对血流回流障碍性病变若贸然施行此手术，可使症状加重甚至造成不良后果;是属于手术之禁忌。造影发现静脉呈多支畸形的亦不适合作此手术。（2）切口距横纹至少1cm，过低则静脉分支多，易损伤这些小静脉造成出血;过高则静脉位置过深不易显露。（3）操作轻柔精细，防止出现腓总神经和胫神经麻痹。在切开筋膜后首先在腓骨小头内侧筋膜下找到腓总神经，然后在同一平面内侧剪开窝脂肪，显露胫神经。解剖游离神经时要注意神经鞘的完整，神经外组织不宜剥离过多，避免强力过度牵拉。（4）动、静脉间隙在2cm为宜，间隙过小则影响肌袢在此间隙中的滑动按摩作用。（5）半腱肌应尽量靠近止点切断，只要适当游离皮瓣，切断该肌并不困难。两肌腱重叠缝合部分应做适当修剪，使其成薄片状，缝合后方能平整而不成为隆突 的块状，以免影响肌袢的自由滑动。（6）大（小）隐静脉剥脱术及交通支结扎术是必不可少的辅助性手术。不应忽略其正规操作。应根据静脉造影所见彻底结扎交通支，否则将影响胫前溃疡的愈合。（7）由于肌袢在行走时才发挥作用，长时间静息站立后，原有症状可再次出现。因此应嘱病人予以避免，并经常做膝关节屈伸运动。

　　参考文献
    
　　1 张培华，孙建民.股静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全.中华外科杂志，1985，23:134.
   
　　2 孙建民，张培华.自体带瓣静脉段移植术治疗下肢深静脉功能不全.中华外科杂志，1985，23:752.
   
　　3 孙建民，张培华.自体带瓣静脉段股浅静脉移植的实验研究与临床应用.中华外科杂志，1988，26:628.
   
　　4 孙健民.应用半腱肌-肌二头肌袢治疗下肢深静脉膜功能不全.中华外科杂志，1984，22:160.
   
　　5 尚汉祚.利用半腱肌股二头肌袢治疗下肢深静脉功能不全的评价.中华外科杂志，1986，24:464.
   
　　6 张培华.下肢深静脉各种瓣膜重建术的评价.实用外科杂志，1992，12:10.

　　作者单位:222042江苏省连云港市东方医院