宫腔镜直视下输卵管插管通液术与中药结合治疗输卵管梗阻性不孕

    不孕症是妇产科常见病之一。输卵管梗阻性不孕症是原发或继发不孕的原因之一，占不孕病因的30%～40%。输卵管梗阻性不孕有逐年增加的趋势。人们一直在寻找该病的治疗对策，但均不理想。近几年来，随着妇科内窥镜和介入治疗的发展，使一些输卵管性不孕患者得到了有效诊治，已有多篇报道经此方法治疗后获宫内妊娠。我们采用宫腔镜直视下输卵管插管通液结合中药内服加保留灌肠治疗输卵管梗阻性不孕32例，取得了良好的效果，报道如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 临床资料 我们对2001年3月～2003年4月在我院妇产科门诊因不孕不育就诊确诊为输卵管梗阻性不孕的32例患者进行治疗。年龄最小24岁，最大38岁，平均31岁。已婚未育21例，已育11例。原发不孕1例，继发不孕31例;输卵管妊娠3例。既往孕产史中行人工流产最多者4次，药流最多者3次。
   
　　1.2 输卵管梗阻性不孕的诊断标准 （1）婚后夫妇同居一年以上不孕，流产、分娩后一年以上不孕经超声检查排除生殖器官肿瘤和畸形，经生殖内分泌激素检测等排除无排卵性不孕，经男方精液检查排除男性不孕;（2）妇科检查:单侧或双侧附件区增厚;（3）输卵管通水示输卵管不通或通而不畅;（4）子宫输卵管碘油造影检查示单侧或双侧输卵管梗阻。具备上述前三条或第一条、第四条者即诊断为输卵管梗阻性不孕。
   
　　1.3 器械 应用国产GX-8型固定弯管冷光源、加压器及宫腔镜塑料管、输卵管导管（内径1.5mm、外径2.5mm）。膨宫液用5%GS。膨宫压力20～25kPa。
   
　　1.4 治疗方法 所有患者均在当月月经干净后3～5天行宫腔镜直视下输卵管插管加压通液术。均由专人操作。精神紧张者于术前30min肌注阿托品0.5mg以解除输卵管痉挛。通液用0.95%NS20ml、透明质酸酶1500U、洁霉素1.2g、地塞米松5mg。直视下找见双侧输卵管开口，将导管插管输卵管口约0.5～1.0cm的间质部。先用亚甲蓝0.5ml+NS20ml试通，以阻力大小判断输卵管通畅度。梗阻者注入药物，加压通液，可反复数次。术后予中药（当归12g、赤芍15g、丹参15g、败酱草15g、泽兰12g、红藤30g、乳香10g、没药10g、双花15g、公英15g、三棱15g、莪术15g）内服加保留灌肠。每剂中药用2天，内服100ml，分3次服。保留灌肠100ml，每次半小时，每日用20天。1个月为1疗程。通畅者指导妊娠。不通者下次月经干净后再次宫腔镜下加压通液。
   
　　1.5 疗效判断 治愈标准:输卵管通液示通畅，无阻力及溢液，无腹痛，术后无阴道流血，造影示输卵管通畅。好转:输卵管通液示通而不畅，溢液及术后阴道流血较前减少，造影示输卵管由治疗前双侧不通转为单侧不通或不通转为通而不畅。无效:宫腔镜直视下输卵管插管通液示不通。
   
　　2 结果

　　32例患者均有随访记录。疗程最长者8个周期，最短2个周期。宫腔镜下见宫角输卵管息肉1例予以摘除，输卵管口膜状粘连和宫角疏松粘连各1例均予以分离。术后无子宫穿孔、宫腔感染等并发症发生。治愈24例，治愈率75%;好转6例，好转率19.68%;无效2例，无效率6.25%。宫内妊娠18例，无宫外孕发生。
   
　　3 讨论

　　近年来由于人流等手术操作增多，输卵管梗阻已成为继发不孕的主要原因。据文献报道，慢性输卵管炎是导致输卵管破坏的常见和主要原因。反复发作的盆腔感染，包括盆腔炎、附件炎等，除可引起输卵管炎症外，还可产生输卵管痉痕挛缩，管壁变硬，增厚及多发性腔内粘连、纤维化，从而导致输卵管梗阻，造成原发性或继发性不孕。任何因素造成输卵管内膜结构和功能破坏以及输卵管周围组织粘连和扭转变形均可导致不孕的发生。对于一些输卵管病变严重的患者，到目前为止尚未见有理想的治疗方法。输卵管梗阻的治疗，首先应复通输卵管，恢复输卵管的蠕动功能。传统通液术对输卵管复通有一定作用，但治愈率和妊娠率较低，因为通液术中输卵管获得的压力很小，治疗药物很难进入输卵管，并且无法确定输卵管单侧或双侧不通，故其有盲目性。而宫腔镜是近年来发展起来的先进的微创手术，直视下可见宫腔形态及输术卵管开口情况，并能了解其病变严重程度和累及范围，排除炎症造成的息肉和粘连，并酌情进行矫治手术，后行输卵管加压通液术，直接从输卵管开口加压注药，既克服了上述不足，又能使部分粘连轻、中度梗阻得以分离和疏通，故疗效肯定 ［1，2］。但术中将导管插入输卵管间质部，仅对宫角和间质部近段输卵管梗阻起直接疏通作用，对远端病变疗效不满意，且手术造就的输卵管解剖的复通并不等于使其正常运送功能恢复。一些患者经疏通治疗，其管腔虽被疏通了，但是由于严重炎症等因素对输卵管造成的结构和功能破坏无法逆转，且输卵管周围 的粘连经宫腔镜输卵管插管通液术亦无法解除，因此反而造成疏通治疗后异位妊娠率的增加 ［3］  。故输卵管疏通治疗前的病例选择是相当重要的。对于输卵管管腔阻塞严重，管壁僵硬或输卵管周围广泛致密粘连者不宜行输卵管插管治疗。而术后加用中药内服及灌肛治疗，恰好弥补了上述不足。中药方剂具有活血化瘀、消积，改善血循环，促使组织软化、松解粘连、调节内分泌、提高免疫力的作用。灌肛治疗后药物经直肠吸收，易达到病变部位，改善盆腔局部微循环，改善子宫输卵管内环境，使变硬、纤维化的输卵管软化而恢复功能，从而提高了复通率和受孕率。宫腔镜直视下输卵管插管通液术与中西药结合治疗输卵管梗阻性不孕，疗效肯定，值得推广应用。
   
　　参考文献
    
　　1 李素春，刘美浓，胡兴照，等.宫腔镜输卵管注药治疗输卵管梗阻性不孕症.生殖与避孕，1992，12（6）:54.
   
　　2 李满，庄广伦.输卵管性不孕与辅助生育技术.实用妇产科杂志，1996，12（6）:290-291.
   
　　3 王为真，宋玉兰，宋有慧，等.介入性诊治输卵管梗阻79例.中国临床医学影像杂志，2000，11（6）:428-429.
    

　　作者单位:255000山东省侨联医院妇产科
   
　　　　　　　　　　齐鲁石化中心医院妇产科