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1 分型证治
1.1 肝郁气滞型 此型失眠，常因恼怒伤肝，气郁化火，内扰神明而发。症见:思虑辗转难以入眠，即使入睡也是乱梦纷纭，少时即醒，烦躁易怒，胁痛太息，胸脘痞闷，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，安神定志。方用丹栀逍遥散加减，药用丹皮、栀子、柴胡、枳壳、白芍、当归、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、甘草。方中柴胡、枳壳疏肝理气;丹皮、栀子清热凉血，泻火除烦;当归、炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤、炙甘草补肝血、益心气以养心神;重用白芍缓急平肝、养血敛阴。全方共奏疏肝解郁，安神定志之效。肝脏气机条达，气行血旺，神魂得养而睡眠自安。
1.2 肝火炽盛型 此型失眠，常因火热蕴结肝经，冲扰神魂，魂不归舍而发。症见:失眠多梦，烦躁易怒，口干口苦，头痛眩晕，耳鸣目赤或胁肋灼痛，小便短赤，大便秘地，舌红苔黄，脉弦滑数。治宜疏肝泻火，平肝安神。方用龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、栀子、柴胡、黄连、夏枯草、白芍、当归、生地、生龙牡、珍珠母、甘草。方中龙胆草清肝胆实火;柴胡疏畅肝胆之气;白芍、栀子清热泻火;黄连泻心火，夏枯草清肝火散郁结，当归、生地黄养血和肝;生龙牡、珍珠母重镇安神，平肝降逆;甘草和中。全方共奏疏肝泻火、平肝安神之效。驱邪以安内，使肝火清、心神宁而诸症悉平。
1.3 气滞血瘀型 此型失眠，常因气滞血瘀，肝血瘀阻，魂不归藏而致。症见:彻底不眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩。治应疏肝活血，化瘀安神。方用血府逐瘀汤加减，药用当归、红花、川芎、桔梗、赤芍、地黄、牛膝、柴胡、枳壳、桃仁、酸枣仁、琥珀、生地、甘草。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝破瘀血，导胸中瘀血下行;柴胡疏肝解郁，外达清阳，桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行;生地凉血清热，配当归以养血润燥，使瘀祛而不伤阴血，酸枣仁、琥珀养心重镇，甘草调和诸药。本方即能疏肝理气，又能活血化瘀，使肝顺条达，瘀去郁散，脏气与脑气相接，则神魂自安。
1.4 气痰郁阻型 此型失眠，多因痰气郁阻，痰郁化热，痰热人扰神魂而致。症见:失眠日久不解，恶梦，心烦，头重，惊悸不宁，痰多胸闷，口苦耳鸣，厌食嗳气，恶心，大便不爽，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，宁心安神。方选温胆汤加减，药用半夏、陈皮、甘草、茯苓、枳实、竹茹、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、生姜、大枣。方中半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰;茯苓健脾化痰;炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤补肝养血，镇心安神;甘草益脾和中，协调诸药;煎加生姜、大枣和脾胃而兼制半夏之毒。综合全方，可使痰热消而胆胃和，则诸证自解。
1.5 肝血不足型 此型失眠多因血亏气郁，夜卧则血难归于肝，肝魂失养而致。症见:入寐困难，寐而易醒，面色白，气短乏力，惊悸健忘，甚则头错眼花，纳谷不香，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补肝养血，疏郁安魂。方用酸枣仁汤加减，药用酸枣仁、茯苓、川芎、知母、黄芪、熟地、当归、白芍、柏子仁、甘草。方中酸枣仁养血补肝，宁心安神;黄芪、茯苓、炙甘草益气养血;知母滋阴清热;川芎调气疏肝;熟地、当归、白芍、柏子仁滋阴补血，养心安神，诸药配合，益气固精、补血柔肝，使肝血充足以安魂魄。
2 体会
失眠病因虽多，病机总以阴虚阳盛，阴阳不交为主。随着现代生活节奏的加快，人们承受的精神心理压力增加，情绪波动也较大，且夜生活增多。以失眠为主症的患者，多表现有情绪变化或精神刺激，而此类表现多与肝的功能关系密切。肝主疏泄，性喜条达，主谋虑，藏血而舍魂。凡七情过激，情志所伤，或忧思恼怒，致肝的疏泄功能失常，或疏泄不及，或疏泄太过，藏血功能异常，神魂不安均可能导致失眠。因此临床上虽有虚实夹杂的各类脏腑功能失调表现，但在脏腑气血辨证的基础上，立法用药从肝论治，以治肝为主，兼顾调理其他脏腑，根据所涉及的脏腑病变加减用药，才能收到更为满意的疗效。同时嘱病人注意自身精神饮食调养，以配合治疗，临床疗效显著。
作者单位:355200福建省福鼎市中医院