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关键词 麻醉 全身 疝 横膈 创伤性
Anesthesia management of traumatic diaphragmatic hernia
Huang Haining，Liu Guangtian
Department of Anesthesiology，Emergency Center，Beijing100031.
【Abstract】 Objective To discuss the anesthesia management of traumatic diaphragmatic hernia.Methods The anesthesia of10cases of traumatic diaphragmatic hernia was used the intratracheal intubation combined anesthesiˉa.Results Anoxia were corrected，and the index of hemodynamic were restored in all cases.Of10cases，9recovered，1died of disseminated intravascular coagulation9days after operation.Conclusion In traumatic diaphragmatic hernia cases，because of plenty of abdominal organs come into thorax，heart and lungs are oppressed，which will causing
disˉability of respiratory and circulatory，and even death.We choose intravenous crash induction followed by a suitable dose of muscle relaxant drug，then intubate quickly.It’s indispensable to do the gastrointestinal suction，keep the patients a20°～30°head-up tilt and ventilate with low airway pressure and lowtidal volume.The above techniques are not only able to prevent the abdominal organs go to thorax continuously，but also can correct anoxia sooner;it’ll save valuable time for operating.
Key words anesthesia general body hernia diaphragma traumatic
创伤性膈疝多见于严重的胸腹联合伤，部分腹腔内脏器经横膈缺损进入胸腔，不同程度地压迫心肺，重者引起呼吸循环功能障碍，乃至休克，危及生命。创伤性膈疝一经确诊或高度怀疑，应立即手术，及时修补膈肌缺口。由于此类患者伤情复杂，生理紊乱严重，给麻醉处理带来一定难度。近年来我们共对10例创伤性膈疝患者成功地实施了膈肌修补术，现将围麻醉期处理的一些体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组10例患者中，男8例，女2例;年龄21～59岁。致伤原因:车祸5例，刃器伤5例。创伤严重度评分（ISS）25～41分，平均33分。膈疝伴脑内血肿2例;伴骨盆骨折、前臂骨折（或股骨颈骨折）4例;伴胃破裂2例。伴脾破裂2例;10例膈疝患者中5例有多发肋骨骨折，7例有单侧或双侧血气胸。本组10例患者均为左侧隔疝，膈肌破裂口6～25cm，疝入胸腔脏器有结肠、胃、大网膜、脾等。10例均有不同程度的呼吸困难，术前CT提示一侧肺压缩7例，纵隔移位2例，气管移位1例。
1.2 麻醉方法 10例患者均采用全麻气管内插管。术前常规建立静脉通道，监测血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、心电图（ECG）、指脉搏血氧饱和度（SpO 2 ），创伤失血性休克的患者监测中心静脉压（CVP）。常规置胃管行胃肠减压，有血气胸的患者麻醉前先放置胸腔闭式引流管。麻醉诱导过程中取头高20°～30°足低位，以咪唑安定0.1～0.3mg/kg，芬太尼0.1～0.2mg，万可松0.08～0.1mg/kg静脉诱导插管，诱导开始至开胸前作低压低潮气量正压控制呼吸，气道压<15cmH 2 O，潮气量6ml/kg，术中麻醉维持应用吸入异氟醚，辅助间断静脉推注肌松剂，术毕9例患者自主呼吸恢复后拔除气管导管，安返病房，1例严重颅脑损伤患者应外科医生要求带管回病房继续呼吸机治疗。
2 结果
本组10例患者均有不同程度的缺氧，SpO 2 60%～90%，气管插管后均回升至98%～100%。术中随着打开胸腔、还纳疝内容物，患侧肺充分膨胀，患者的生命体征均逐渐平稳。手术时间平均4.5h，输液量平均2400ml（其中晶体液1800ml、琥珀酰明胶600ml），输血量平均1089ml，出血量平均1500ml，手术过程顺利。9例患者康复出院，1例严重多发伤患者术后第9天死于弥漫性血管内凝血。
3 讨论
创伤性膈疝多见于第4前肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合伤，此类患者大多数为多发伤并有不同程度的休克 ［1］ 。膈疝患者临床表现复杂，除一般胸腹部创伤的表现外，主要有呼吸、循环功能障碍。由于胸腔为负压，腹腔为正压，两者间的压力差在用力吸气时可达100cmH 2 O，因此腹腔脏器极易疝入胸腔，不同程度地影响呼吸循环功能，主要取决于:（1）横膈活动功能障碍，患者出现反常呼吸;（2）腹腔脏器疝入胸腔，压迫患侧肺使气体交换面积减少，造成通气/血流失调和低氧血症及二氧化碳蓄积;（3）纵隔向健侧移位，心脏受压，使静脉回心血量减少，心输出量减少 ［2］ 。创伤性膈疝不能自愈，一经确诊或高度怀疑，应立即手术，及时修补膈肌裂口，如果延迟处理，除呼吸循环功能紊乱无法纠正而致命外，还极易引起消化道梗阻、绞窄及坏死，而致严重后果。
创伤性膈疝患者特殊的病理生理特点，给其手术的麻醉处理带来很大的困难和危险。本组10例均为多发创伤患者，ISS评分≥25分，因此，麻醉处理是否恰当，直接关系着伤员的生命和预后，必须认真查体，做到正确估价伤员的全身情况、重要脏器的损伤程度以及所存在的特殊问题，积极做好各种应急措施。要根据神志、脉搏、动脉压及脉压差来判断休克的程度和失血量，采取积极有效的扩容和呼吸治疗 ［3］ 。入室后保持呼吸道通畅，高流量、高浓度吸氧。麻醉选择以气管内全麻最为恰当，麻醉前充分胃肠减压及头高20°～30°足低位，可以减轻肺受压和纵隔移位，有血气胸者必须先施行胸腔闭式引流，麻醉诱导阶段是创伤性膈疝病人麻醉处理的关键，诱导用药力求对呼吸循环影响小、抑制轻、起效快，但选择快速诱导插管还是清醒插管仍存在一定的分歧。笔者认为以静脉快速诱导配合充分肌松剂，施行快速气管内插管，采用低压低潮气量正压控制呼吸，保证高浓度供氧，既可以避免清醒插管时患者出现的强烈的心血管反应、呛咳（可引起腹压急剧增高）等现象，又能够保证充分的供氧，改善缺氧和二氧化碳蓄积;完善的肌松作用还能降低腹内压，减少腹腔内脏器进一步疝入胸腔的可能性，对于减轻对心、肺的压迫有着积极的作用。本组10例患者术前均有胸闷、憋气、呼吸困难、紫绀，SpO 2 60%～90%，气管插管后均回升至98%～100%。术中麻醉维持采用吸入异氟醚加间断静脉推注万可松，在还纳疝内容物前以低压低潮气量控制呼吸。监测BP、HR、ECG、SpO 2 、呼气末二氧化碳（PETCO 2 ）、动脉血气等，指导合理用药。对于创伤性膈疝所合并的酸中毒，我们主要采取改善呼吸循环功能来纠正，不主张过分积极地给予碱性药物，绝大多数患者随着还纳疝内容物，恢复正常解剖结构，呼吸循环功能紊乱改善，酸中毒都能够自行纠正。
通过上述10例创伤性膈疝患者的麻醉处理我们体会到:在持续胃肠减压、适当的头高足低位下，采用咪唑安定、芬太尼、万可松静脉快速诱导插管，以低压低潮气量控制呼吸，可以快速改善患者的缺氧状况，维持血流动力学的基本稳定，为尽快开始手术赢得时间，对于创伤性膈疝患者是一种安全有效的麻醉方法。
参考文献
1 国斌，余生林，赵硕.创伤性膈疝的诊治.上海医学，2000，23:240-241.
2 周民强，石异辉.创伤性膈肌破裂89例诊治体会.中国医刊，2003，38:53.
3 魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学，北京:科学技术文献出版社，1999，667-671.
作者单位:100031北京市急救中心麻醉科