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关键词 晚期肝门胆管癌 手术 内引流
Treatment of jaundice in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma by operation
Li Yunfu，Shao Junqing，Deng Donghai
Department of General Surgery，The People’s Hospital of Qiaotou，Dongguan City，Guangdong523538.
【Abstract】 Objective To summarize the experience on treating jaundice in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma（AHCC）by operation.Methods 61cases with AHCC who underwent different internal drainage operation respectively were analyzed，admitted to our hospital from Jan.1997to Dec.2003.53cases of them were folˉlowed up after operation.Results Above all cases，it occurred Curling ulcer hemorrhage in28cases;there were no postoperative deaths as well as bile fistula and abdominal infection.In two weeks after operation，the jaundice deˉcreased significantly in42cases and disappeared completely in10cases.The shortest survival time was4months and the longest for45months.Up to now，5cases are still alive for19，17，10，9and4months respectively.Conclusion The preoperational examination of image can present direct evidence for us to select proper operative ways.Besides this，the surgical methods depend on patient’s general condition，obstructive site of bile duct，intraoperative exploration and so on.The simplest method to relieve jaundice is internal drainage through placing tube to build bridge，and the most effective way is Roux-Y hepatojejunostomy between hepatic section plane and intestines.
Key words advanced hilar cholangiocarcinoma surgery internal drainage
我院肝胆外科自1997年1月～2003年12月，经肝管空肠Roux-Y吻合治疗晚期肝门胆管癌61例，效果满意，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男45例，女16例，年龄28～78岁，平均57.6岁。病史最长10个月，最短12天。全组病人均表现有不同程度的梗阻性黄疸，其中伴有明显的皮肤瘙痒44例，消瘦15例，上腹胀痛或上腹胀满不适23例，灰白色大便7例。查体可扪及肝肿大52例，ALT升高40例，γ-GT升高55例。行B超及PTC检查61例，其中B超检查提示癌肿均呈不规则的团状强回声或低回声，无伴声影，管腔被填塞，部分团块边界不清、不规整，显示癌肿位于肝总管12例，肝总管及左右肝管汇合部15例，肝总管及右肝管14例，肝总管及左肝管12例，肝总管及左右肝管8例;PTC检查提示梗阻平面以上胆管均有不同程度的扩张，呈树枝状改变，梗阻平面于肝总管12例，隆突部及其以上49例;做CT检查37例，MRI9例。
1.2 肿瘤分型及性质 术前通过B超、PTC、CT或MRI检查和术中的探查，按Bismuth和Corlette法分型，属Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲa型14例，Ⅲb型12例，Ⅳ型8例，其中49例由病理检查证实，属胆管腺癌27例，乳头状癌14例，胆管上皮癌7例，透明细胞癌1例。
1.3 手术方式 施行癌肿姑息切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻合术9例（同时附加硅胶管做支架引流4例），间置胆囊右肝管空肠Roux-Y吻合术8例，肝断面空肠Roux-Y吻合27例，左肝管空肠Roux-Y吻合术2例，置管架桥内引流10例，单纯置管支架引流5例。
1.4 治疗效果 本组病例术后并发应激性溃疡出血（胃管引出咖啡色胃液）28例，予雷尼替丁、洛赛克等制酸药治疗而止血，无胆瘘及腹腔感染的出现，亦无死亡病例。术后肝功能改变，按Child分级，属B级37例，C级24例。术后2周黄疸有明显减轻42例，完全消失10例，伴有皮肤瘙痒病人术后症状均有不同程度的减轻或消失，本组病人食欲均有不同程度改善，且生活亦能自理。以门诊复查或再次住院化疗而进行随访，随访53例，术后生存期最短4个月，最长45个月，至今5例存活，生存期分别达19、17、10、9和4个月。
2 讨论
2.1 减黄手术可改善病人的生活质量，为其他治疗创造条件 肝门胆管癌在胆管癌中最常见，也最难处理，有望达到治愈的方法是根治性手术切除或联合肝叶的扩大根治术。但其手术切除率低，一般认为只有10%左右，原因在于该病早期症状不典型，多数病人皆因黄疸而就医，而癌肿本身具有浸润性生长，向邻近肝组织、肝动脉及门静脉侵犯并沿胆管内膜扩展的特点，在梗阻性黄疸出现时已往往是本病的中晚期而失去根治的机会。临床上遇到的大多是中晚期患者，如胆道持续梗阻，将对机体造成多方面的损害，首先是对肝脏的结构与功能的影响，胆汁不能进入肠道所致营养不良和组织愈合能力下降，以及肠道内胆盐减少造成肠道内毒素产生增加，不能被清除，进入血循环形成内毒素血症，其发生率为24%～50%以上，且与血清胆红素浓度呈正相关，内毒素血症还易致患者发生急性肾功能衰竭、消化道出血和感染性增加，如不做治疗，一般在3个月内因肝肾功能衰竭和胆管炎等严重并发症而死亡 ［1］ ，由于肝门胆管癌多为高分化腺癌，表现为生长缓慢和远处转移较少的生物学特性，因此，对不能切除或无条件切除者，必需行姑息性手术以解除胆道梗阻，改善病人的生活质量而为其他治疗创造条件。
2.2 术前影像学检查为术式的选择提供直接的依据 肝门胆管癌的姑息性治疗，方法有多种，其目的主要是解除胆道梗阻与梗黄。欲达到疏通胆道，恢复胆肠引流的目的，术前应做B超、PTC和CT等检查，明确梗阻部位、长度、左右肝管受累情况，并结合术中探查情况才能制定出最佳的姑息手术方案。B超检查无创，价格便宜，应首选，其基本表现系胆管扩张，癌肿的声像表现与癌肿的生长方式直接相关，如乳头状或结节状癌肿。本组病例在术前均做了B超和PTC检查，同时还做了CT检查37例，MRI检查9例，为术式的选择提供了充分的依据，因而取得了理想的效果。
2.3 术式的选择视患者营养状况及梗阻部位和术中的探查情况而定 目前对于肝门胆管癌的姑息减黄治疗，以内引流术效果较好，外引流因丢失了大量的体液和电解质，且因胆汁不进入肠道，导致病人食欲大减和易引起肠道细菌易位导致内毒素血症，同时也增加医护工作量，还给病人带来生活诸多不便与精神负担而较少应用。
内引流术有经肿瘤和不经肿瘤即肿瘤旁两种手术方法。笔者认为，究竟选择何种内引流术式，应根据患者的营养状况及肿瘤的梗阻部位和术中的探查情况而定。在经肿瘤的途径手术时，大多主张由肿块上方找出扩张的肝内胆管行胆肠吻合，但笔者体会到不能切除的晚期肝门胆管癌，多已侵犯肝内胆管较深部位，要想从肿块上方解剖出肝内 胆管行胆肠吻合，极为困难，不但增加手术危险性，且对改善预后并无多大好处。经肿瘤途径，关键在于打通梗阻段胆管，但在晚期肝门胆管癌患者，肝门区大多有不同程度的粘连或水肿，或有肝十二指肠韧带淋巴结转移，或因淤胆引起的肝肿大而防碍了肝门区胆管的显露，增加了术中操作的难度。本组术中发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移12例，肝方叶肿大7例，肝门区粘连5例，说明了姑息减黄经肿瘤途径的相对困难性和在术式选择方面术中探查的重要性。但如能打通梗阻置管引流或行癌肿姑息切除、肝肠Roux-Y吻合术则近期减黄效果良好，在行癌肿姑息切除、肝肠Roux-Y吻合术时，估计术后短期内会受肿瘤侵犯者，宜附加硅胶管做支架引流，并可埋入化疗泵而把输液管置入硅胶管内，一方面可做肿瘤的局部化疗，另一方面可定期冲洗，防止管腔阻塞。本组单纯置管支架内引流4例，行癌肿姑息切除、肝肠Roux-Y吻合7例，同时附加硅胶管做支架引流4例，效果良好。
经肿瘤旁途径的减黄引流手术，即是在肝脏周边胆管和空肠间建立胆肠引流，有间置胆囊右肝管空肠Roux-Y吻合术、左肝管空肠Roux-Y吻合术、肝断面空肠Roux-Y吻合术、置管架桥内引流术等多种术式，尤以置管架桥内引流术的操作简单。笔者认为，对于高龄病人或营养状态不佳或肿瘤已发生腹腔广泛转移者，宜行该术式。本组行置管架桥内引流（硅胶管远端置于十二指肠降部）9例，均取得理想效果。笔者体会到该术式具有操作简单、快捷、创伤少、引流效果好等优点，是延长病人生命的一种有效方法，易于基层推广应用。如病人营养状况好，能耐受小部分肝组织切除者，笔者认为行肝断面空肠Roux-Y吻合术为佳。因该术式同时引流多段胆管，引流范围较广，胆汁引流量多，胆压下降明显，退黄快，且因吻合口做在远离肿瘤较远的周边部，受肿瘤侵犯而致胆管再狭窄的机会少 ［2］ 。本组施行肝断面空肠Roux-Y吻合26例，方法是将远离肿瘤的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ段肝前缘做月牙形切除，缝扎肝切缘后，以桥袢覆盖建立胆肠引流而起减黄作用。通过本组26例的实践，笔者认为该术式在晚期肝门胆管癌的减黄治疗中是一种较为理想的姑息性术式，且可适用于各期肝门胆管癌患者，值得推广应用。
参考文献
1 胡义利，李洪，赵宣仁，等.高位胆管癌手术治疗对策探讨.肝胆外科杂志，1998，6:165-166.
2 吴金术，李灼日，刘初平，等.肝门部胆管癌裙边式肝肠内引流Roux-Y吻合术.肝胆外科杂志，1996，4:161-163.
作者单位:523538广东省东莞市桥头人民医院普外科