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关键词 有机磷农药 中毒 中间综合征
中间综合征（IMS）是急性有机磷中毒经积极救治，在急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征 ［1］ 。目前对其发病机制尚未完全阐明，无特效药治疗，是一误诊率和病死率较高的临床综合征。为减少对该病的误诊误治，现将我院收治的173例有机磷农药中毒（AOPP）中诊断为IMS16例的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 173例AOPP患者中出现IMS16例，发生率为9.25%。男7例，女9例，年龄22～76岁。口服中毒15例，皮肤吸收中毒1例。毒物:乐果9例，敌敌畏4例，甲胺磷2例，对硫磷1例。按文献有机磷农药中毒的诊断及分级诊断标准 ［2］ ，16例IMS患者中重度中毒15例，中度中毒1例。出现IMS时间:入院抢救后第21h1例，第2天3例，第3天7例，第4天3例，第5天1例。
1.2 临床表现及诊断 本组患者发生IMS的临床表现为:时间多在2～5天，此时急性中毒症状已消失，神志清醒;首发症状多为声音嘶哑，抬头无力，眼球运动受限，继而出现四肢无力，呼吸困难;如不及时处理，出现紫绀，神志不清，呼吸衰竭，并迅速出现呼吸停止;如及时给予有效的呼吸支持，神志转清，但不能自主呼吸，呈周围性呼吸衰竭表现。根据上述在救治AOPP时，在急性期症状消失后出现的以肌无力为表现，尤其是迅速出现呼吸肌麻痹的症状、体征，经加大阿托品剂量或使用呼吸兴奋剂治疗无效者，临床可作出IMS的诊断，胆碱酯酶持续性降低及特征性肌电图改变可辅助IMS的诊断。
1.3 治疗 IMS的治疗以对症治疗为主，严密观察病情变化，一旦出现呼吸肌麻痹，立即给予呼吸支持。本组2例使用面罩给氧，实施无创正压人工通气，呼吸障碍得以改善;其余病例均实施有创正压人工通气，行气管插管9例，气管切开5例;通气模式采用同步间歇指令通气和压力支持通气，一般调整呼吸频率20次/min，潮气量400ml，呼吸比为1.5:1，维持PaO 2 >60mmHg或SaO 2 >90%。同时给予突击剂量氯磷定治疗 ［3］ ，即氯磷定1g肌注，1次/h，连用3次，然后用1g加入生理盐水中稀释维持静脉点滴，至病情缓解后调整剂量。维持阿托品化，加强抗感染、营养支持等治疗。
2 结果
经上述抢救治疗，16例IMS患者中，治愈14例，死亡2例，病死率为12.5%。2例均误诊为中毒“反跳”，延误了抢救时机，导致呼吸、循环衰竭而死亡。
3 讨论
随着对AOPP诊治水平的提高，急性症状期的病死率已明显下降，而IMS已成为AOPP死亡的主要原因。本组结果显示，及早发现、诊断IMS是减少IMS病死率至关重要的第一步。以往由于对此病的认识不足，误以为是洗胃不彻底致重吸收、解毒剂用量不足或中毒“反跳”使病情加重而致呼吸衰竭，失去了最佳的抢救时机，因此在诊断IMS时应注意与中毒“反跳”、迟发性周围神经病变、低钾麻痹及中枢性呼吸衰竭相鉴别:一般讲反跳多有诱因，在阿托品或复能剂减量过程中，又突然出现流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等中毒症状，加大阿托品用量后效果显著，无IMS特征性肌麻痹和肌电图改变;迟发性周围神经病变发生时间较IMS晚，多在中毒后2～3周，病变累及肢体远端肌肉，不累及脑神经及呼吸肌，肌电图检查为失神经电位可与IMS相鉴别;低钾血症所致的神经—肌肉麻痹症状与IMS的肌无力相似，严重者可累及呼吸肌出现窒息，但低钾麻痹多有失钾病因，结合血清钾降低及心电图Q-T间期延长、T波低平出现U波、S-T段下降等改变，补钾后肌无力症状迅速改善可与IMS相鉴别;中枢性呼吸衰竭常有昏迷和病理反射，而IMS最突出的临床特点为清醒状态下的自主呼吸障碍，提示呼吸衰竭为周围型，但有时可因脑水肿而显混合型。IMS虽然表现多种多样，但以呼吸肌麻痹为最严重的表现，也是致死的主要原因 ［4］ 。当患者出现自主呼吸不充分时应给予有效的呼吸支持，机械通气宜早不宜迟。在建立人工气道后，要加强呼吸道的管理，由于AOPP病人早期因胆碱能症状导致支气管平滑肌收缩、呼吸道分泌物增加，造成通气困难，其后使用阿托品又使呼吸道干燥分泌物粘稠不易排出，甚至发生痰阻窒息，所以有必要采取呼吸道雾化或湿化，同时加强抗感染治疗，积极防治呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机不宜过早撤除，在自主呼吸恢复3天以上、血清胆碱酯酶活力回升接近正常后拔管撤机较安全。
总之，对AOPP病人的救治应及早清除毒物，使用特效解毒药阿托品、氯磷定治疗，在急性期病情缓解后仍应严密观察患者神志、呼吸、血压、心率等情况，一旦出现IMS，应以维持正常的心肺功能为治疗重点，正确氧疗及应用呼吸机，根据血气分析及病人的情况合理调整机械通气模式和参数，加强内科支持治疗，均为提高IMS抢救成功率的保证。
参考文献
1 齐激杨，王彩萍.急性有机磷中毒致中间型综合征12例分析.中国危重病急救医学，1997，9（9）:522-524.
2 叶任高.内科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，955-960.
3 欧云亭，王汗斌，林华生，等.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹10例临床分析.中华内科杂志，1999，38（6）:406-407.
4 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34（6）:365-366.
作者单位:546300广西河池市第一人民医院