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后仰型痉挛性斜颈是痉挛性斜颈的一种亚型，属功能性斜颈外科锥体外系疾病。我院自1979～2003年采用颈部神经选择性切断术及肌肉选择性切除术治疗后仰型痉挛性斜颈57例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 男44例，女13例。年龄29～57岁，高峰年龄40～50岁，病程从6个月～25年。病因有发热、精神创伤、感染、劳累等。临床表现:单纯后仰型44例，后仰伴旋转13例。按肌肉痉挛分:强直型40例，阵挛型12例，强直阵挛混合型5例。45例行头部CT扫描未见异常，颈部肌肉CT扫描提示双侧颈后肌群肥厚。如伴有旋转则对侧胸锁乳突肌亦提示肥厚。肌电图57例均显示受累的主要肌肉呈完全干扰波，次要肌肉呈不完全干扰波，无痉挛的肌肉是电静息。本组行受累肌肉切除50例送病理切片报告。其中肌肉变性增生40例，肥大增生10例。切除神经50例送病理切片报告均提示神经变性。另7例未查。
1.2 手术方法
1.2.1 痉挛肌肉选择性切除 产生头向后仰的是双侧的颈后肌肉。主要有胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、头半棘肌和颈半棘肌、大小头直肌、头最长肌等。根据临床表现、体征、颈部相关肌肉肌电图，颈部肌肉CT扫描等综合分析，确定主要受累肌肉并选择性切除。颈后肌肉切除采用枕后项线中点至C 6 棘突旁2cm切开皮肤、皮下及斜方肌后，游离头夹肌和颈夹肌，予以切除。夹肌外侧有提肩胛肌，深面为头半棘肌和颈半棘肌，前方为斜角肌。根据术前检查结果，切除颈后受累肌肉。两侧手术方法相同，本组57例均行双侧颈后选择性肌肉切断术。
1.2.2 双侧颈神经C 1～6 后支选择性切断术 在头半棘肌外侧分离显示C 1～6 横突孔后缘，游离C 1～6 神经后支，用神经刺激器证实后电凝切断。本组行颈神经C 1～6 后支切断25例。两侧手术方法相同。
1.2.3 病侧副神经切断 如后仰伴旋转型，则对侧胸锁乳突肌痉挛肥厚，须行病侧副神经切断。以胸锁乳突肌前缘平下颌角水平为中心做斜切口，沿胸锁乳突肌内侧间隙分离至该肌后缘，游离出副神经，上至二腹肌。用刺激器证实后切除约1cm长，送病检。胸锁乳突肌明显肥大者在切除副神经同时切除该肌肉上1/2，本组切除副神经5例。
2 结果
疗效判断:完全纠正为痊愈，后仰程度减轻50%以上为显效，后仰程度减轻少于50%为好转。本组痊愈35例（61%），本组显效15例（27%），进步7例（12%）。无死亡、无头颈活动受限，无肢体活动障碍及致残等。
3 讨论
后仰型痉挛性斜颈属于锥体外系功能性疾病，是痉挛性斜颈的一种亚型，较少见。目前病理基础尚未明确，综合文献有几种论点，病灶定位纹状体—丘脑，也有定位中脑红核、黑质，还有定位于小脑。亦有人认为与5—羟色胺和儿茶酚胺有关。还有血管神经刺激理论，至今无影像学或病理学证实。对痉挛性斜颈病理研究曾有动物模型，但结果尚难以解释临床上各种类型痉挛性斜颈。因此后仰型痉挛性斜颈的病理特点尚待进一步研究。
迄今没有针对性药物治疗痉挛性斜颈。文献报告痉挛性颈手术有的以下几种方式:选择性颈后肌肉切除术，颈后双侧C 1～6 神经后支切断术，脑内定向苍白球内侧部或丘脑腹外侧核毁损术，椎管内C 1～4 前根或后根切断术。后3种手术损伤大，致残率和病死率较高，近来已逐渐不用。我院系统地研究并报道了痉挛性斜颈的临床分型及其手术方式，取得良好效果。临床上我们将后仰型痉挛性斜颈按屈度和强直程度分为轻、重两型。轻型:后仰小于30°并可自行纠正。重型:后仰大于30°。手术时机的把握，应待症状基本稳定定型，排除癔病性斜颈，颈椎及颈部其它疾病所致强迫颈位。部分痉挛性颈患者在短期有“自愈”可能，因此选择病史有6个月以上手术为宜。对重度痉挛性斜颈列入手术适应证，对轻症患者难以从事正常工作和学习，患者积极要求手术治疗的也可列入手术范围。依据临床表现、颈部肌肉痉挛体征、肌电图上自发电位的高低，确定颈部受累肌肉的分布和强度，将之分为主要肌、协同肌和随从肌三种。对主要肌肉（头夹肌、颈夹肌）作去神经和肌肉的双重处理，对协同肌作单一去神经处理，对随从肌不作处理。对尚存少量痉挛肌肉影响疗效者，术后辅以物理治疗及功能锻炼，3～6个月后疗效会进步增强。对本组57例随访，有效率（痊愈、显效）88%。说明神经及肌肉选择性切除的方法治疗后仰型痉挛性斜颈是安全、有效、实用、可行的。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，875-878.
2 Finney TMT，Hughson W.spasmodic torticollis.Ann Surg，1925，81:255.
3 Foerster.torticollis Opasticus.Z Orthop Cliir，1929，51:144.
4 Dandy.An operation for the treatment of spasmodic torticollis.Arch Surg，1930，20;1021.
5 Ham By W B.Spasmodic torticollis.J Neuroeury，1969，3:3236.
6 Bertrand C.Molina-Begro B.Mortinez SN.Combined stereoticand peˉripheral surgical approcach for spasmodic torticollis.Applneurophysol，1978，41:22.
7 陈信康.头夹肌切除及副神经切断治疗痉挛性斜颈.中华神经精神病杂志，1978，2:1.
8 Chen Xinkiang.Selective resection and deneration of cervical muscles in the t6reatment of spasmodic torticollis:Results in60cases.Neuroˉsurgery，1981，8:680.
9 Chen Xinkang，Ji Sx.Operative treatment of bilateral retrocollis.Acta Neurochir（Wien），1991，113:180.
10 陈信康，姬绍先.选择性颈后伸肌切断治疗双侧后仰痉挛的远期疗效随访.中华神经外科杂志，1991，7:31.
11 陈信康.评论痉挛性斜颈手术方法.临床神经外科医学，2003，3（2）:49.
12 陈信康.三联术治疗痉挛性斜颈.功能性和立体定向神经外科杂志，1997，16（2）:15.
作者单位:430014湖北省武汉市中心医院神经外科