慢性肺原性心脏病误诊原因分析

   【摘要】 目的 分析慢性肺原性心脏病临床误诊的原因，总结临床诊断慢性肺心病的经验及教训。方法 以1977年全国制定的慢性肺心病诊断标准，对236例出院诊断为慢性肺心病患者的病史、临床表现、X线表现、心电图及超声心动图等资料进行综合分析，从心血管内科的角度，分析其误诊及漏诊的心血管疾病问题。结果 本组慢性肺心病临床误诊率为18.64%（44/236），其中常见的老年性心脏病24例，占误诊的54.55%，扩张型心肌病15例（34.04%），冠心病心力衰竭3例（6.82%），瓣膜退行性心脏病3例（6.82%），风心病2例（4.55%），肥厚型心肌病1例。有COPD病史达不到肺心病诊断的15例（34.09%），严重肺部感染3例，肺癌2例。误诊组病史平均时间明显短于确诊组，肺功能不全误诊组以Ⅰ级为多。误诊组中心血管疾病均无典型肺心病心电图表现，胸片为“普大型”心脏，彩色多普勒心动图有其疾病的特征性表现，确诊为肺心病的192例中，漏诊心血管并发症19例，其中肺心病合并冠心病7例，心律失常12例。结论 慢性肺心病的临床误诊率较高，应严格掌握慢性肺心病的定义及诊断标准，综合分析病史、临床表现及辅助检查资料，丰富多科基础理论，掌握新技术，注重常见心血管疾病的诊断及鉴别诊断，才能降低慢性肺心病的误诊率。 

　　关键词 慢性肺原性心脏病 误诊
    
　　慢性肺原性心脏病（肺心病）是引起充血性心力衰竭的最常见老年性心脏病之一。近几年来，随着一些新技术的出现，肺心病的诊断水平已有很大提高，但在不同等级医院，尤其是基层医院，还存在不同程度的误诊和漏诊问题。本文分析我院近2年我科肺心病诊断涉及心血管内科疾病的误诊与漏诊问题，现将结果报告如下。
　　
　　1 资料及方法
   
　　1.1 临床资料 本组资料源于我科于2002年1月～2004年8月出院诊断为肺心病的病例，236例，其中男173例，占73.31%，女63例，占26.69%;年龄最小16岁，最大67岁，平均56.8±7.2岁。
   
　　1.2 方法 以1977年全国制定的慢性肺心病的诊断标准 ［1］  ，心电图及超声心动图诊断标准，对上述病例之病史、临床表现、心电图、X线胸片及超声心动图检查结果进行综合分析，分析其误诊率、误诊的常见病及误诊原因。
   
　　2 结果

　　236例出院诊断为肺心病的患者中，有44例误诊，误诊率18.64%，将常见的老年性心脏病24例误诊为肺心病，其中扩张型心肌病最多，15例，占误诊病例的34.09%，冠心病心力衰竭3例，占6.82%，瓣膜退行性心脏病3例，占6.82%，风心病2例，占4.55%，肥厚型心肌病1例。误诊病例中有COPD病史，达不到肺心病诊断的15例，占34.09%，还将3例严重肺部感染和2例肺癌误诊为肺心病。确诊为肺心病的192例中，肺心病合并冠心病7例、心律失常12例漏诊，其中频发室性早博6例，频发房性早博4例，心房纤颤2例。误诊病例中病史最短4个月，最长6年，平均3.2±1.6年，明显短于确诊肺心病之病史9.2±3.9年。临床肺功能不全分级，误诊病例级别Ⅰ级34例（77.27%），Ⅱ级7例（15.91%），Ⅲ级3例（6.82%），确诊肺心病组，肺功能不全Ⅰ级15例（7.81%），Ⅱ级102例（53.12%），Ⅲ级75例（39.07%），误诊病例肺功能不全以Ⅰ级居多，确诊肺心病组以Ⅱ级以上居多。误诊病例中24例心血管疾病均无肺心病典型心电图表现，X线胸片均为“普大型”心脏，彩色多普勒超声心动图均有明显左心室、左房扩大，左室收缩及舒张功能降低及一些特征性表现。
   
　　3 讨论

　　肺心病多发于老年人，本组发病平均年龄与文献报道的63岁相近 ［2］  ，男性居多，常与常见的老年性心脏病相混淆而误诊。本组病例肺心病误诊率18.64%，较国内一组病理解剖资料报道的误诊率27%为低 ［3］。上述结果说明，最易将扩张型心肌病、冠心病心力衰竭型、瓣膜退行性心脏病、风心病等心血管内科疾病误诊为肺心病。且将一些有COPD病史达不到肺心病诊断标准的病例误诊为肺心病，再者，对冠心病合并心血管并发症重视不足而漏诊，主要是肺心病合并冠心病、心律失常。要避免或降低上述误诊漏诊需注意以下问题。
   
　　3.1 病史问题 慢性肺心病的主要病因是慢支炎和肺气肿，大量住院病例的分析结果表明，其约占84.01%。COPD病程长短是肺心病发生、发展的基本因素。本组误诊病例平均病史明显短于肺心病。误诊病例中，将造成左心室功能不全常见病因的扩张型心肌病、冠心病、瓣膜退行性心脏病、风心病导致的肺淤血、肺动脉高压发生的咳嗽、咯痰、呼吸困难误为COPD表现，或这些老年患者合并有慢支炎、肺气肿表现，过分强调COPD病史，不注意分析心血管疾病的其他表现，造成误诊。
   
　　3.2 临床表现 肺功能不全的临床诊断标准 ［1］  主要是依据运动负荷与呼吸困难及紫绀的程度判定，心功能不全的分级多采用NYHA标准，也是依据体力负荷与呼吸困难及疲乏的程度判定，因此肺功能不全与心功能不全程度的判定有混淆之处，将肺功能不全视为心衰而诊断为肺心病。误诊病例中将COPD、严重肺部感染及肺癌患者误诊为肺心病。误诊的心血管疾病的肺功能不全程度明显轻于肺心病。
   
　　3.3 心电图、X线及超声心动图检查 肺心病的诊断自1977年来有心电图、胸片及M超声心动图诊断标准，因此对诊断标准的掌握是诊断正确的关键。近几年来，彩色多普勒超声心动图的普及应用，已为许多常见心脏病鉴别诊断提供了有力佐据，虽彩色多普勒超声心动图无肺心病诊断标准，误诊病例中的心脏疾患在彩色多普勒超声心动图上都有一些特征性表现。本组误诊病例中的24例心脏疾患均无典型肺心病心电图表现，胸片均为（普大型），彩超均有明显左室、左房扩大及左室收缩、舒张功能障碍，片面据右室或右房扩大而导致肺心病的误诊。
   
　　3.4 并发症漏诊的问题 本组资料中肺心病合并心血管疾病并发症漏诊主要是肺心病合并冠心病、心律失常，漏诊的主要原因是临床医师对此方面并发症不够重视，对肺心病合并冠心病的诊断标准、发生率认识不足，对心律失常的重视程度远低于肺部感染。肺心病冠心病均系老年性疾病，肺心病合并冠心病的发生率较高，有病理报道高达41% ［2］  ，对此类并发症如不予及时治疗，则会加剧心功能恶化，影响预后。
   
　　4 结论

　　肺心病是一常见病、多发病，近几年来新技术的不断应用，使诊疗水平有很大提高，但仍然存在不同程度误诊和漏诊。其主要原因是:（1）临床医师对病史、临床表现、心电图、胸片及超声心动图检查等资料缺乏全面分析;（2）临床医师缺乏心血管病的基础理论和基本技能;（3）对肺心病的定义及诊断标准理解和认识不足;（4）对肺心病的并发症认识不够，特别是肺心病合并冠心病、心律失常，片面注重专科情况。总之，临床医师在提高专科基础理论水平和技能的同时，应丰富多科临床知识，才能提高对肺心病的诊治水平。

　　参考文献
    
　　1 贝政平.3200个内科疾病诊断标准，北京:科学出版社，1996，112-116.
   
　　2 Ben-Trad.Prognosise and treatment of chronic corpulmonale.Tunismed，1993，71:505.
   
　　3 王晓平，柯会星，王厚生，等.46例老年肺心病病理与临床对比分析.中华结核和呼吸杂志，1997，20（4）:228-230.
   
　　4 翁心植.慢性肺心病研究结果和待解决的问题.中华内科杂志，1994，23（11）:726.

　　作者单位:655000云南省曲靖市第一人民医院