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关键词 顽固性气胸 凝血酶 高渗糖 胸腔闭式引流
自发性气胸是呼吸系统的一种常见病，预后良好，但易复发，特别是对老年气胸患者，基础病多，心肺储备功能下降，肺组织修复能力减弱，顽固性气胸发生率高，COPD合并气胸病死率约增加3.5倍，约5%患者病情迅速恶化，尚未安置胸管就可能发生死亡。如何采用较好的治疗方法，对缩短气胸的治愈时间，提高治愈率，降低病死率和复发率非常重要。自1998年起，我科在胸腔闭式引流下，经胸引管内注入凝血酶联合高渗糖治疗老年人顽固性气胸，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自1998～2002年共收治老年顽固性气胸18例，其中男14例，女4例，年龄65～79岁，平均71.5岁，均为单侧非闭合性气胸，首次发病13例，复发者5例，合并COPD17例，合并肺结核3例，经胸腔闭式引流14天以上，且需多次胸腔闭式引流以改善症状，最多者达10次，胸引管中仍有气泡逸出，或者是复发性气胸患者，肺组织压缩在5%～60%之间。
1.2 治疗方法 18例顽固性气胸患者入院后均予常规对症治疗，全部病例入院均予胸腔闭式引流术，仅1例3次复发性气胸患者再次入院，因肺压缩5%症状不明显，未予闭式引流，后于大便后出现胸闷气急加重，做胸片示肺压缩40%而予以胸腔闭式引流。经引流14天以上效果不佳，仍有多次反复发作，所有病例均采用负压吸引，采用凝血酶1000U将之溶解于NS10ml注入胸腔，继之注入50%GS40ml，并夹管1～2h，如患者能耐受，则夹管时间延长至24h，如患者不能耐受，可将引流管外侧段稍抬高，以防药液流出。所有病人注药后嘱其约15～30min转动一次体位，约2h，使药液分布均匀，尤其注意要适当抬高臀部以利药液流向好发肺大疱的肺尖部，再持续引流，注意观察水封瓶气泡变化，气胸体征及临床症状变化，待肺全复张，水封瓶无气泡逸出，24h后可拔除胸引管，如注药3天后水封瓶中气泡未见减少，说明胸膜破裂口仍未愈合，可再复重注药1次或多次。
1.3 疗效标准 治愈:胸腔内注药≤3次后漏气已停止，观察5天以上无复发，胸片检查示肺复张良好，无胸腔积气。无效:在气胸无分隔包裹，药物能达到有效部位的情况下，胸腔注药3次以上仍漏气者。
1.4 结果 注药1次治愈11例，注药2次治愈6例，1例注药3次无效，水封瓶中仍有气泡逸出，后出现肺脑症状，家属放弃进一步治疗而死亡，治愈率94.4%，自注药之日起气胸治愈时间为1～13天，平均5.8天，17例气胸经追踪观察至今，无1例复发。
1.5 不良反应 注药后出现轻度胸痛3例，占16%，均能耐受，无1例出现剧烈胸痛及痛性休克需止痛治疗，低热2例，占11%，无高热，未经处理体温降至正常，所有病人未发生过敏反应，胸腔积液均为少量，未见其他不良反应。
2 讨论
自发性气胸的治疗原则是促进气体排出和吸收 ［1］ ，促进裂口愈合，防止气胸复发。包括胸腔减压（胸穿抽气，胸腔闭式引流），负压吸引，胸膜粘连疗法，外科手术及胸腔镜手术治疗。顽固性气胸包括持续性或复发性气胸，前者是指用闭式引流>14天仍有漏气，后者是指单侧气胸发作>2次或双侧发作>3次者，老年人顽固性气胸发生的原因可能系年龄较大，肺气肿时间较长，肺泡弹性差，肺周边部位反复感染波及胸膜引起胸膜粘连，气胸发生后破裂口粘连牵拉而不易愈合。外科手术是最有效的方法 ［2］ ，被视为治疗气胸的“金标准”，其复发率低，然而其损伤大，风险大，费用高，老年人合并COPD常难以耐受。电视胸腔镜治疗自发性气胸，具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点，但多数需在全麻下健侧单肺通气，对老年呼吸功能不全者需考虑到麻醉时间相对较长，手术复杂程度较大及需单侧肺通气等，老年COPD患者常难以耐受。而经胸引管注入粘连药物则是治疗此类患者的重要方法 ［3］ ，经胸腔闭式引流治疗不愈或复发性气胸都适宜胸膜粘连疗法。常用的胸膜粘连剂有理化刺激剂（高渗糖、滑石粉、四环素等），生物刺激剂（支气管炎疫苗、短小棒状杆菌等），免疫刺激剂（卡介苗、OK432等），促纤维蛋白生成剂（凝血酶、血浆、自体血等）。有文献报道，单独使用一种粘连剂，即可取得一定的疗效，我们联合应用理化刺激剂高渗糖和纤维蛋白刺激剂凝血酶进行胸膜粘连术，高渗糖能使脏壁层胸膜粘连，消除胸膜腔，预防气胸复发。凝血酶可通过以下机制起作用 ［4，5］ :（1）在局部使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使伤口血液凝固，并能促进上皮细胞生长，加速创伤的愈合。（2）通过刺激胸膜间皮细胞产生细胞因子，使胸膜产生炎症，发生纤维化，起着粘连剂的作用。两者同时注入胸膜腔，起着协同作用，能明显缩短终止漏气时间，减少注药次数，治愈率高，复发率少，且凝血酶为体内生理性物质，副作用轻微，两者均为临床常用药，易得到，较经济，经胸引管注药操作简单，容易掌握，值得临床推广应用。
参考文献
1 任少华，胡华成.自发性气胸治疗的研究进展.实用内科学杂志，2000，3（20）:188.
2 朱元钰，陈文彬.呼吸病学，北京:人民卫生出版社，2003，1304.
3 牟霞.复发性自发性气胸用凝血酶行胸膜粘连术的效果评价.中华实用医学，2002，20（4）:70.
4 黎雄斌.胸腔内注射凝血酶治疗顽固性气胸32例.广东医学院学报，2003，6（21）:560.
5 谢洁.凝血酶联合高渗糖治疗老年人顽固性自发性气胸疗效观察.临床荟萃，2003，2（18）:92.
作者单位:226400江苏省如东县人民医院