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关键词 利福平 肾功能损害
利福平（Rifampicinum，RFP）毒副作用的报道日趋增多，自1987年以来我们共收治因间断服RFP引起的严重肾功能损害者12例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例（前列腺炎7例，泌尿系结核3例），女1例（肺结核）;年龄21～52岁，平均38岁。均于口服RFP后28天～16个月再次服用所致，病程1～4天。主要表现:腹痛、恶心、呕吐、黄疸、低热;尿少（<750ml/24h）8例，少尿（<500ml/24h）3例，无尿（<100ml/24h）1例;尿素氮（BUN）:12～16mmol/L9例、18mmol/L以上3例，肌酐（Cr）:240～340μmol/L10例，350μmol/L以上2例;肾图:严重功能受损10例，无功能2例;静脉肾盂造影（IVP）:显影时间延长30～60min9例，70～90min1例，不显影（指3h以上）2例;肝功能:正常8例，轻度损害4例;腹部X线平片、双肾B超无阳性结果。
1.2 治疗方法 本组7例住院治疗，其中血液透析时加常规治疗（输液、利尿、护肝肾、激素和必要时抗炎、对症处理）2例，常规治疗5例;门诊观察治疗5例，均采用常规治疗。
2 结果
（1）住院治疗7例:1例血透3次，6h后开始有尿，24h尿量960ml、第2个24h1400ml，第3个24h1800ml。入院第10天（共血透3次）开始尿量增多至3800～6200ml/24h，持续3天，水肿消失，黄疸消退，入院31天后BUN、Cr恢复正常，经过顺利，住院41天痊愈出院;另1例血透1次后，尿量48h内开始转为正常（2200～2700ml），入院19天后BUN、Cr恢复正常，住院26天痊愈出院，其他5例住院18～23天，自觉症状消失，各种检查正常，痊愈出院。（2）门诊观察治疗4例;1例治疗3天，自觉症状明显改善后自停治疗;其他3例治疗14～18天症状消失，BUN、Cr和其它检查均正常;痊愈出院。
本组病人经随访17个月～3年，前3～6个月复查BUN、Cr、IVP、肾图、肝功能、全部病例均正常，无不良反应和并发症，无死亡病例。
3 讨论
3.1 利福平的药代动力学 利福平被服用后，在体内分布广泛，在体液和组织中可达有效药浓度。在肺、肝、胆囊壁、骨、胸膜和腹膜渗液中，其药浓度均超过血药浓度。本药可通过血脑屏障，透入细胞内，因而在治疗细胞内病原体感染时有效，对巨噬细胞内和空洞干酪样破溃物中分枝杆菌，本药也具有很强的抗菌活性。利福平经尿和胆汁排泄，对健康受试者的化验显示，本药的5%～6%以活性型自尿中排泄，故对泌尿系病原体有杀伤效果，本组中11例就是用本药治疗泌尿系疾病。
利福平口服后能被充分吸收，其血药浓度峰值出现于口服后1～4h（多数为2h）。空腹服用较饭后服用者其血药浓度值高。口服利福平经肠道吸收后，部分药在肝内被脱酰化，其代谢产物经胆汁排泄至肠道，然后再被吸收，原型利福平经胆汁排泄，其排泄速度受控于肝的转运，故肝功损害者服用本药时应慎重。
3.2 利福平的抗菌作用 利福平抑制细菌和分枝杆菌体内的依赖于DNA的RNA聚合酶，从而阻止RNA初始链的形成。1971年它开始被用于治疗肺结核及根治脑膜炎奈瑟球菌的无症状带菌，由于它的广谱抗菌作用，亦被用来治疗由病原菌、条件致病菌、衣原体和非典型分枝杆菌引起的各种感染性疾病。临床上被用于治疗革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阴性厌氧菌、衣原体、放线菌、立克次体、真菌、病毒等所致的疾病。本组12例中11例属泌尿系疾病，1例为呼吸系疾病。
3.3 利福平的副作用 最常见的副作用是胃肠功能障碍（食欲下降、恶心、呕吐和腹泻）;肝功能损害（血清转氨酶值和胆红素值升高，出现黄疸等），通常属一过性，停药3～4天后，自觉症状消失，或不需停药加用护肝药物后继续，观察副反应情况。另外的副作用有:①呼吸系统综合征（即:鼻炎、类枯草热、阵发性呼吸困难、胸膜炎、喉水肿等）;②流感综合征;③严重腹泻;④溶血性贫血;⑤血小板减少性紫癜等。
3.4 发病机制 本组12例可能与以下有关:（1）间断服药:停药后再次服用RFP而发病，间断时间长的达16个月;短的仅28天，可见间断时间的长短与发病并不相关，而与再次口服后体内发生免疫反应有关;（2）大剂量、长疗程服药;本组12例中有7例因前列腺炎口服RFP，0.3g/次，1次/8h，连续1～3个月，症状缓解或缺药时暂停，复发或购药后又继续服用。可能由于:（1）免疫复合物的沉积:大剂量的RFP激活体内致敏T细胞或刺激B细胞产生RFP抗体，当再次服RFP时，其本身及代谢产物结合循环免疫复合物，沉积于肾脏等组织中导致肾等相应组织的损害（在正常情况下，血流或组织形成的免疫复合物可被肝脏枯否细胞，脾、肺、淋巴结等处的巨噬细胞吞噬清除，一般不致发生免疫复合物病，当承担清除免疫复合物的各种吞噬细胞功能低下或数量减少时，免疫复合物可残存于血液及组织中）;（2）当大剂量RFP与细胞膜非特异性结合之后，即可刺激机体发生免疫应答产生IgG和（或）IgM。当病人再次接受RFP时，结合在红细胞表面的抗原与相应抗体作用，发生溶血反应，临床上可出现黄疸。本组有8例出现黄疸，可能与其有关。
3.5 预防 在间歇、无规律用药或重新用药时，可发生严重的变态反应，为此RFP应从0.15g/d的小剂量开始，如无反应再逐渐增加剂量。长疗程口服药，发生副反应时应及时停药。总之，在口服RFP时，应高度重视和警惕严重的肾功能损害。要避免间断或大剂量、长疗程口服用药，发生副反应及时停止用药。
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院
610021四川成都解放军第452医院