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1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男10例，女1例。年龄8～62岁，平均32岁。腹部闭合性损伤9例，其中车祸伤7例，坠落伤2例;开放性损伤2例，均为刀刺伤。十二指肠降段损伤6例，降段水平段交界处2例，水平段3例。Fliut分类:Ⅱ级损伤7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。单纯损伤4例，合并胰腺损伤（裂伤）2例，结肠损伤2例，肝脏损伤1例，小肠损伤2例。出现腹膜炎体征5例。腹腔穿刺7例，抽出凝血4例，含胆汁2例，因漏诊而再入院腹腔穿刺抽出胆汁1例。
1.2 手术方法和结果 本组10例手术距损伤时间为1～40h，平均21.2h，再入院1例，损伤后手术时间相差23天，行单纯缝合术8例，空肠十二指肠裂口吻合术2例，十二指肠憩室化1例。
2 讨论
2.1 十二指肠损伤的诊断 十二指肠损伤早期缺乏特异性表现，术前不易确诊，甚至有时剖腹探查也有遗漏。本组术前5例确诊，6例因合并脏器损伤行剖腹探查时才明确诊断。我们体会，上腹部损伤后出现右上腹持续性或剧烈腹痛，特别是经数小时症状缓解后，右上腹痛又行加重或出现腰背部疼痛者，腹膜刺激征进行加重，应高度怀疑十二指肠损伤的可能，做以下检查可帮助诊断:（1）诊断性腹腔穿刺。穿刺液含胆汁或肠内容物可确诊。本组术前4例借此确诊。但腹腔穿刺阴性不能排除十二指肠损伤。（2）CT检查。口服或静脉注射造影后做CT检查，被认为是目前诊断十二指肠损伤的最好办法 ［1］ ，尤其对腹膜后其它脏器损伤敏感性较高。本组1例借此检查而确诊。有报道血清淀粉酶升高，应高度怀疑有十二指肠损伤。手术探查要十分仔细，不能满足于发现有腹内脏器损伤而停止探查，发现后腹膜血肿者，应行Kocher切口，探查十二指肠各段。对裂口小的损伤可经胃管注入美兰，在染色部位寻找裂口。
2.2 手术方式的选择 十二指肠损伤的手术方式应根据受伤部位、范围、程度、时间及是否有合并伤而确定。单纯缝合术是目前最常用的手术方法，适用于大部分病例。多数学者认为 ［2］ 70%～85%的瘘的机会不超过10%。我们体会，此术适用于破口小于肠管周径1/2、受伤时间在12h之内、肠壁血供良好，同时保证缝合处无张力者。本组8例行此手术，均一期愈合。对十二指肠损伤裂口超过肠管周径1/2、邻近十二指肠乳头或合并乳头损伤、肠壁有较大缺损者，我们主张行空肠十二指肠裂口Roux-en-y吻合术，吻合口容易愈合，特别适合于十二指肠降部比较复杂的损伤。
本组2例采用此术。结果1例痊愈;1例8岁患儿发生吻合口漏，考虑手术离受伤时间较长所致。对复杂的胰十二指肠损伤可选择十二指肠憩室化手术。由于此术将十二指肠旷置，仅有胰液及少量胆汁通过，故有助于十二指肠及胰腺修补处的愈合。即使发生十二指肠瘘和胰瘘，也可自愈。本组1例合并胰头损伤采用此术未出现十二指肠瘘。
2.3 十二指肠减压和引流 Hasson等报道修补附加肠腔减压，瘘的发生率2.3%，不附肠腔减压瘘的发生率为11.8%。根据我们经验，有效的十二指肠减压是防止十二指肠肠瘘，保证伤口愈合的重要手段，但应避免十二指肠肠壁造瘘减压，这样会增加肠瘘的发生机会。我们对单纯缝合者采用鼻胃管引入十二指肠近端减压，效果满意。对Roux-en-y吻合或Berne术，采用术中近端空肠造口，逆行置管到吻合口附近减压。另空肠造口顺行置入营养管，待肠功能恢复后做肠内营养。同时在修补处或吻合口附近常规置双腔管引流，减少感染及肠瘘的机会。
参考文献
1 吕新生.十二指肠损伤的诊疗.腹部外科，1998，（11）:50-51.
2 Carrillo EH，Richardson JD，Miller FB.Evotution in the man agement of duodenal in juries.J Trauma，1996，40:1037-1046.
作者单位:635200四川省渠县人民医院