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1 临床资料
本组男2例,女3例,年龄35~78岁,平均65岁,60岁以上3例。5例来院时初诊误诊为急性脑血管病。有明确糖尿病史4例,脑梗塞3例,高血压3例,风湿性心脏病1例。有2例在外院发现空腹血糖高,自服用降血糖药物(优降糖,二甲双胍,消渴丸)后未监测血糖。1例患者发病前进食量少而坚持照常服用降糖药。1例静滴胰岛素后发病。临床表现为:全部患者均急性起病,发病距就诊时间2~6h,深昏迷2例,浅昏迷3例,右侧肢体中枢性瘫2例,发作性四肢抽搐1例,昏迷前言语不清2例。辅助检查:5例均行CT检查,3例原有脑梗塞灶外,余CT未见异常,查血糖0.7~2.2mmol/L,修正诊断为低血糖昏迷。确诊后立即静注50%GS,5%~10%GS静滴维持,常规吸氧对症处理。5例均于补充GS后1/2~5h清醒,肢体瘫痪完全恢复,治愈出院。
2 讨论
低血糖对机体的影响以神经系统为主,尤其是脑部及交感神经。由于神经细胞本身无糖元储备,且不能利用游离脂肪酸作为能量来源,而利用酮体的形成需要一定时间。当肝糖原全部耗尽时,就会出现低血糖神经症状。低血糖初期表现为大脑皮层受抑制,继而皮层下中枢、下丘脑及植物神经中枢相继累及,最终中枢及延脑活动受影响。可相继表现为意识朦胧、多汗、心率增快、肌张力低下、瞳孔散大、强直性惊厥,锥体束征阳性、昏迷、反射消失、瞳孔缩小、呼吸减弱、血压下降等。低血糖昏迷可发生于任何年龄,老年人更为常见。本组60岁以上3例。老年人因肝肾功能减弱,药物作用时间长,容易导致降糖药物蓄积过量,尤以优降糖更易诱发。加之老年人脑局部血流量低,导致脑对低血糖更为敏感。糖尿病患者发生低血糖主要为降血糖药物引起,如给药方法不当和联合用药不当,降糖药剂量过大或调整不及时等。非糖尿病患者发生药物性低血糖昏迷主要是糖尿病诊断标准、降糖药物的适应证及注意事项没能掌握,未及时检测血糖。本组有明确糖尿病史者4例,2例空腹血糖高,自服优降糖、二甲双胍、消渴丸后未检测血糖,1例发病前进食少而照常服用降糖药,1例静滴胰岛素所致。误诊原因:(1)询问病史不详细,来诊时患者已昏迷,家属对病史不了解,不能详细提供病史及近期进食、服药情况。(2)中老年人出现昏迷,首先考虑的是脑血管病,尤其是伴有偏瘫、抽搐、言语不清者易导致首诊医师误诊。首选头颅CT检查,待CT未见明显异常时,再考虑其他原因或疑诊脑梗塞,而忽略了血糖监测这一简便的检查。(3)老年糖尿病患者常伴有高血压,特别是脑梗塞病史,且发病突然,更易引导首诊医师考虑脑血管病。(4)老年糖尿病患者交感—肾上腺髓质系统兴奋性衰退、缺乏,面色苍白、皮肤出汗、湿冷及心率增快等交感神经兴奋表现,而以脑损害症状为首要表现。我们体会对老年人不明原因昏迷,除常规考虑急性脑血管病外,还要高度警惕低血糖昏迷的存在。将血糖作为常规检查,以免误诊,延误治疗。特别是糖尿病患者接受降糖治疗者更要立即查血糖明确诊断,防止造成中枢神经系统不可逆的损害。
作者单位:271413山东宁阳新汶矿业集团华丰医院