牵张性骨形成术用于残指重建

    【摘要】 目的  探讨一种新的残指重建手术。 方法  对6例外伤后残指患者进行残指牵张性新骨延长形成术。 结果  手术共进行8次，其中数例辅以虎口加深。通过辅助手术，可进一步改善重建术指功能。并发症包括钉道感染、疤痕形成。 结论  牵张性新骨延长术是残指重建的一个可行方法，与其他方法相比，手术具有微创性，方法更简便、更安全，并发症更少，值得推广。
      
　　【关键词】  牵张性新骨形成术 残指重建 微创
     
　　The operation of distraction osteogenesis for finger stump reconstruction
     
　　Jiang Yuzhi，Xing Xin
    
　　Department of Orthopedies，Changhai Hospital，The Second Military Medical University，Shanghai200433.
   
　　【Abstract】 Objective To report a new method of reconsructing the function of finger stumps.Methods 6patients with traumatic amputations underwent lengthening of fingers with technique of distraction osteogenesis（DO）.Results A total of8procedures were carried out.In several cases，deepening of the web space proved to be neces-sary to improve function of thumb.Complications included pin-track infection，scarring.Conclusion DO is a feasi-ble operative technique in finger reconstruction，a single step and micro-invasive procedure and has fewer complica-tions compared with other methods.
     
　　【Key words】 distraction osteogenesis finger stump reconstruction micro-invasive procedure
      
　　指缺损后修复重建有很多方法，但是指重建后在功能和外观上都存在不足。特别是随着生活水平的提高，人们不断追求功能和外观的完美。牵张性新骨延长术（DO）是近年出现的一种新技术，它是将骨切开后，利用可移动外固定器将切开骨的两端逐步分离以诱导骨形成的有效手术，具有微创的特点。本研究为将之用于残指缺损行残指重建。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 病例选择 6例患者年龄均在35岁以下，且身体健壮，无其他不良嗜好。3例为拇指远端缺失，1例为中节指骨大部缺失（远节指骨完全缺失），1例拇指中节部分缺失，1例小指远节指骨部分缺失。断指原因为电锯致伤、刀切伤、轧草机致伤。
   
　　1.2 方法与材料 外固定器用于残指延长是一种微创手术，我们选用Ilizarov微型单边手指延长器。该延长器由一个中心体、2条带轨道的精细螺纹杆和2个钉夹、若干穿针组成，针直径为1.6mm，2条螺纹杆与中心体相连，杆末端上钉夹，通过1个特殊螺母可控制钉夹的移动、加压或牵引。螺母每移动1个单位为0.5mm。选第一掌骨、食指、中指桡背侧，环指、小指选尺背侧进行穿针和截骨。首先于穿针侧靠近干骺端处行0.5cm纵行小切口，钝性剥离至骨膜，纵行切开骨膜，并用骨膜剥离子行骨膜下剥离，确定横行截骨线后，插入微型电钻行穿骨术，并排穿数个。钻孔时上限位器，防止钻穿后损伤对侧骨膜及皮下软组织。然后用骨刀截骨。截骨后检查创口，将微型单边手指延长器伸缩范围调至最小，根据另一钉夹的相应位置选择穿针位，然后在相应位置行0.2cm纵行小切口，刀尖刺入皮下达骨膜，切开骨膜，仍用电钻钻孔，针距与钉夹上针距相同。最后安装上钉夹和手指延长器。残指近端指骨钻孔位类似。原位保持7天，然后每天延长1mm，分4次完成。并每周拍片，根据X线拍片情况、患者局部疼痛情况、感觉是否麻木、皮肤苍白及肿胀程度进行调整。如骨痂稀疏，则减慢牵张速度;如骨痂致密，则适当增加牵张速度。如患者局部疼痛剧烈，感觉麻木或局部肿胀程度加重可减慢牵张速度。每天延长范围为0.5～2.0mm，延长时间为3周左右。在达到预定延长距离后，过度牵引3～4mm，然后再加压固定3周。3周后拍片，骨痂生长良好，可考虑拔钉。具体操作可根据患者情况进行调整。
    
　　2 结果
    
　　从2001年6月～2002年10月，我们对6例患者进行6次骨牵引，4例行掌指关节指骨牵引，1例行近节指骨关节牵引，1例行近远节指骨牵引。术毕拇指平均延长30mm，指骨延长23mm，小指延长13mm。术后，5例患者无并发症发生，1例发生针道感染，行局部引流、抗生素控制。为改善拇指功能，我们对2例患者行虎口加深术、五瓣整形术、游离皮片移植。
    
　　3 讨论
    
　　手被称为人的“第二张脸”，随着人们生活水平的提高，爱美、求美，追求协调美、和谐美的愿望越来越高。因此，一双健康的手不仅应具有灵活的功能，更应具有美观的外形。
   
　　目前残指缺损再造的方法，首要目的是恢复手的功能，其次兼顾手的外形。这些方法包括局部皮瓣、游离皮瓣加植骨、皮管加植骨、指转位、游离足趾（趾、第二趾）移植、游离第二足趾加甲皮瓣移植。这些方法在恢复功能和外形方面都不能令人满意。虽然游离趾、甲皮瓣移植被认为是目前残指再造方法中最好的方法，最接近良好的外形 ［1］ 。但是，拇指和趾在外观、皮肤细腻程度等质地方面很少匹配。而且这一手术技术繁琐，对手术人员要求很高，术后又存在一系列并发症，对术后的护理要求也非常高。另外，还存在牺牲供趾，术后局部遗留明显疤痕，不利于推广。　　
　　牵张性新骨形成术（DO），又叫骨痂牵引技术（callotasis distraction technique，CT），它利用自身骨骼进行延长，无需供体，很好地解决了修复重建手术中“拆东墙，补西墙”的弊端，被喻为修复重建历史上的又一次革命。回顾文献，这一方法目前已在小儿外科、矫形外科、颅颌面外科等相关科室得到了应用，用于治疗包括肢体不等长畸形 ［2］ ，颅、颌面先天性畸形、创伤或肿瘤术后骨缺损等。在手外科用于残指缺损延长方面，国内仅见侯春林于20世纪90年代初进行报道。手术对局部组织破坏较大，需植骨，增加供区疤痕，不利于美观，而且植骨后易发生骨块吸收、变小，影响延长手指长度。
   
　　本文利用牵张性新骨形成术进行残指延长，无需植骨，避免供区疤痕，真正实现牵张成骨的目的，具有微创性、简便性、安全性。究其原因，可能是我们在术后并不立即进行牵张，而是任截骨部位在原位保持一段时间，待局部纤维组织连接后，再行牵张，并且对牵张速度进行控制，这样可有效避免再骨折，在牵张末期，我们进行适当的过度牵张，然后再加压固定，这样可令骨痂生长更稳定，术后效果更好。手术最大程度的减小了对局部软组织的损伤，术后局部几乎无疤痕残留。延长后手指最大限度地保留了原残指的正常皮肤和皮下软组织结构，因此在外形和功能上优于以往的任何手术，皮肤质地与损伤前几无差异，而且在感觉功能恢复方面、自我感觉、精细辨别方面似乎达到损伤前的水平，这也是以往手术所不可能达到的。
   
　　此外，本手术操作较其他手术相对简单，安全性大，适于推广。但使用该手术还应注意以下几点:（1）采用纵行小切口，与牵引方向一致。这样在牵引过程中不会增加切口处疤痕张力，有利于局部伤口无痕化。（2）在行骨切开术时，应尽可能在骨膜下截骨，最大限度地保持骨膜的完整性。因骨膜内层有丰富的成骨细胞，有利于新骨形成。（3）截骨最好位于干骺端，利于骨痂牵开后骨愈合，防止骨不愈。也不要距骨残端太近，防止无法穿针，或穿针时发生骨折。（4）掌骨牵引术需辅以其他手术，如虎口加深术，可通过局部皮瓣转位术，如五瓣整形、四瓣整形、游离植皮来达到目的。指甲瓣移植，使残指延长后更逼真。（5）在牵张期间，拇内收肌可能发生挛缩。预防方法:术中通过原微小切口，用小针刀将部分拇内收肌附着点切断。（6）手指牵引速度以不影响血管神经功能为度 ［3］ 。根据研究，牵张速度应以神经生长速度为参照，即每天1mm ［4］ 。牵引过快可导致局部血管痉挛和破坏、神经变性，引起局部疼痛，感觉麻木，皮肤苍白、肿胀。另外，还可使骨痂破裂，导致骨不连。牵引过慢，会引起骨过早愈合，影响术后效果。（7）牵引过程中，应加强局部清洁，每日用酒精消毒针孔，3次/d，以免发生针孔感染。如发生感染，则使用抗生素，抗生素不能控制时，需去除外支架，用K氏针固定。骨痂牵引术还可用于足趾移植术后，用于延长移植指。也可用于多指同时行残指延长。
   
　　由于本文中报道例数较少，因此牵张性成骨用于指延长可能碰到的问题还有待发现，涉及的规律还有待研究。
    
　　参考文献
    
　　1 汪良能，高学书.整形外科学，北京:人民卫生出版社，1996，814-823;856-860.
   
　　2 刘国正.实用骨科外固定学，北京:科学出版社，2000，387.
   
　　3 Li G，Simpson AH，Kenwright J，et al.Effect of lengthening rate on angiogenesis during distraction osteogenesis，J Orthop Res，1997，17（3）:362.
   
　　4 Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tis-sues.Clic Orthop Relat Res，1989，（239）:263-285.
     　　作者单位:200433上海第二军医大学长海医院整形外科