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首页合作平台在线期刊中华医学实践杂志2005年第4卷第3期中医中药

从理中汤对血证的治疗谈脾统血的机理

来源:INTERNET
摘要:理中汤本为温中之剂,主治脾阳不足,中焦虚寒诸证。笔者参合经旨,遵守师训,除上证之外,尚以理中汤治疗各种出血证,临证所验,效应佳良。兹举数案就所感略述脾统血的机理。患者3年来鼻子反复出血,或1月数次,或2~3月1次,经中西医治疗,效不明显。...

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   理中汤本为温中之剂,主治脾阳不足,中焦虚寒诸证。《伤寒论》用其治霍乱吐利而不渴者,后世之治亦多不离此。笔者参合经旨,遵守师训,除上证之外,尚以理中汤治疗各种出血证,临证所验,效应佳良。兹举数案就所感略述脾统血的机理。

  1 病案举例
    
  例1:患者,男,24岁,1995年3月初诊。鼻子出血反复发作3年,再发1周。患者3年来鼻子反复出血,或1月数次,或2~3月1次,经中西医治疗,效不明显。此次鼻出血已1周,日出数次,多者盈碗,查凝血功能无异常,经五官科做抗炎及压迫止血处理,血未能止,自服云南白药亦未见效。现见唇淡暗少华,舌淡红,苔薄白,脉细少力。辨证为太阳虚寒,血失统摄。投理中汤原方以温中摄血。药用:炮姜10g,党参10g,白术10g,炙甘草10g。水煎服。每日1剂,药进2剂鼻血即止,继服3剂巩固。随访2年未复发。
     
  例2:患者,女,13岁,1994年8月初诊。小便潜血1年余。患者于年余前因咽痛发热而做小便常规检查,发现小便潜血(++),其余项目正常。咽痛发热痊愈后,小便潜血依然未消,小便无痛感,解之通畅,色淡黄,两侧腰部无明显疼痛。以后常做小便常规检查,潜血皆为(+~++),血常规检查未见异常。曾长期服用六味地黄汤加止血之品,小便潜血未见好转。诊见患者面白少华,纳差,脐周常有隐痛,便常稀烂,舌淡红,苔薄白润滑,脉细偏数不耐重按。辨证属脾阳不足,不能统血所致。投理中汤加味,药用:炮姜10g,党参10g,白术10g,炙甘草10g,当归10g。水煎服,日1剂。共进6剂,小便常规检查潜血消失,随访半年小便常规检查皆正常。
     
  例3:患者,女,38岁,1998年6月初诊。人流术后,阴道流血不止40余日。患者40余天前因人流术而致阴道下血不止,淋漓不断,色暗,有块,小腹微痛。经服生化汤、炭类止血及益母膏等,并再次清宫,血仍未止,日需换纸数次。诊见面白少华,头晕,心悸,乏力,便烂,舌淡紫气,苔白略腻,边多齿印,脉沉细带涩。辨证属脾阳不足,营血失统,加之瘀血留滞,血不归经。治以温补脾阳,活血化瘀。投桃红理中汤,药用:炮姜10g,党参10g,白术10g,炙甘草10g,桃仁10g,红花10g.水煎服。服药1剂血即减少,3剂血止。

  2 讨论
    
  理中汤治疗血证,本于脾的统血功能。脾主统血,系清末四川名医唐容川所提,其于《内经》,则主要体现在脾与营的关系之中,通观经义,营之意义略可分二:其一,是营与血的关系,如《素问·痹论》云:“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也。”又如《灵枢·营卫生会》云:“此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”营于《内经》亦称为荣,由《素问》、《灵枢》对营气所作的上述定义可知,营就其实质而言,乃水谷所化之精微物质,起着营养脏腑及周身的重要作用,就其运行部位而言,则独在脉中。行于脉道之中,又具奉养生身者,非血而为何?故后世往往营血并称。然细绎之,则《内经》称营称血还是有所区别的。血由营化,这是毫无疑问的,而这一“化”的过程,是在肺脉中进行的,这与现代医学“鲜红的动脉血,系通过肺脉的循环之后,经由与氧的结合形成”的认识完全相同。以此观之《灵枢》中所言的血,在很大程度上指的是经肺脉循环之后的动脉血。人的生存来源有两个,一为天,一为地。故《素问·六节藏象论》云:“天食人以五气,地食人以五味。”地之五味由口而入,经由中焦,化而为营,故《灵枢·营卫生会》云:“营出中焦”;天之五气由鼻而入,经由肺脉与营相会,乃得化而为血,此即《灵枢·营卫生会》所云:“上注于肺脉,乃化而为血,”《灵枢·决气》所云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”故营与血的关系为:营+天气=血。因此,营与血除所会天气的不同外,就其行为脉中的阴质而言,则实为异名而同类。不过从血证的角度言之,则仅有出血而无出营之谓。此其一。
   
  其二,营的另外一层函义,则如《灵枢·经脉》所云:“脉为营”。脉为相对密闭的管道系统,将脉喻为营,说明营尚有约束血液行于常道的作用。《说文》释营为“市居也”,《韵会》释:“周回为营”,又“军垒为营”。《说文》、《韵会》释营诸义,皆与《灵枢·经脉》释脉为营之义相符。所谓市居者,脉为血之居也,所谓军垒者,脉为血垒也。营之二义既晓,则脾何以统血亦不言自明。盖营出中焦,脾胃化生,脾强则营旺,脾弱则营衰,故《灵枢·本神》云:“脾藏营”。根据现代医学的观点,防止出血的功能亦由两大部分组成,其一为脉管的密闭作用;其二为血中的诸多凝血因素,如血小板等。而此两大部分功能正与营所具有的上述二义相合,故脾统血者,亦营统血也。营赖脾化,得阳方生。即如叶天士所云:“太阴湿土,得阳始运 [1] 。”故脾之统血功能,实与脾阳之强弱相关。《血证论》作者唐容川亦明确指出:“血之运行上下,全赖乎脾。脾阳虚则不能统血。” [2] 故欲使血有所统,能循行上下不致外溢,保证脾阳健运,是一个重要因素。
    
  理中汤为温补脾阳的经典方剂,历代虽鲜有用其于血证者,然观其方义,则与上述脾的统血功能无不相符。且方中所用干姜,《本经》明言其具“温中、止血”之功。临证凡见出血而热象不著者,甚或显见脾阳不足诸证,投之往往效如桴鼓。即以本文所举数案为例,虽出血部位不同,然临床脉证皆具脾虚阳气不足特征,故投理中汤后,脾阳得以健运,统血功能恢复,出血即迅速停止。此已充分体现了异病同治,治病求本的精神。
     
  参考文献
    
  1 叶桂.临证指南医案,上海:上海人民出版社,1976,189.2 唐容川.血证论,上海:上海人民出版社,1977,10.
    

  作者单位:410007湖南中医学院

作者: 凌可与 2005-8-11
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