子宫内膜息肉235例分析

     【摘要】 目的  通过对235例子宫内膜息肉的回顾性分析，探讨子宫内膜息肉的临床表现、诊断及处理。 方法  回顾性分析2000年1月～2004年12月中山一院经宫腔镜检查加病理确诊的235例子宫内膜息肉病例。 结果  患者平均年龄38岁（20～65岁）。187例未绝经患者中，40例（21.4%）有不规则出血;51例（27.3%）周期正常，但经量增多;96例（51.3%）月经正常。48例绝经后患者中，23例（47.9%）绝经后出血;25例（52.1%）无症状，仅通过超声发现。经阴道超声见宫腔内异常回声团的诊断率为46.8%（110/235），刮宫诊断率为29.3%（17/58）。235例病理诊断为子宫内膜息肉。 结论  子宫内膜息肉常表现为异常出血，也可无症状。因阴道超声无创性，可作为子宫内膜息肉的筛查手段，但漏诊率高;宫腔镜是诊断内膜息肉的金标准。处理:首选宫腔镜下内膜息肉摘除。

    【关键词】  子宫内膜息肉 异常出血 阴道超声 宫腔镜
    
    Analysis of endometrial polyps of235cases

    Wu Fengqun，Niu Gang.

    Department of Obstetrics and Gynecology，Gaoyao People's Hospital，Guangdong526040.

    【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and proper treatment of endometrial polyps.Methods 235cases of endometrial polyps，which were diagnosed by hysteroscopy and pathology in the First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University from Jan2000to Dec2004，were analyzed retrospectively.Results The mean age was38（20～65）years old.In187premenopause cases，40（21.4%）presented abnormal menstrual cycle.51（27.3%）presented with menorrhagia.96（51.3%）presented normal menstrual cycle.In48post-menopause women，23（47.9%）showed menopause bleeding，and25without symptoms.The diagnostic rate of transvaginal ultrasound was46.8%，and D&C29.3%.The pathology reports235cases were endometrial polyps.Conclusion The most common symptom of endometrial polyps is abnormal uterine bleeding，but some patients show no symptoms.Transvaginal ultra-sonography is helpful tool in identifying endometrial polyps，the emergence of hysteroscopy is the gold standard for both diagnosis and treatment of endometrial polyp.

    【Key words】 endometrial polyps abnormal uterine bleeding transvaginal ultrasound hysteroscopy

    子宫内膜息肉是一种子宫内膜基底层过度增生性病变。在异常子宫出血患者中的发病率为25%，是子宫最常见的疾病之一。好发于围绝经期或绝经后妇女。本文总结中山一院近5年间经宫腔镜加病理确诊的子宫内膜息肉235例，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 收集2000年1月～2004年12月在中山一院经宫腔镜加病理确诊的235例子宫内膜息肉病例，其中60例不孕病人。患者平均年龄38岁（20～65岁）。

    1.2 方法 回顾性对235例子宫内膜息肉患者的发病年龄、绝经状态、异常子宫出血的症状、超声表现、诊断方式、宫腔镜下的表现，讨论其临床表现、诊断及处理。

    2 结果

    2.1 临床表现 187例未绝经患者中，40例（21.4%）有不规则出血症状;51例（27.3%）周期正常，但经量增多;96例（51.3%）月经正常。48例绝经后患者中，23例（47.9%）绝经后出血;25例（52.1%）无症状，仅通过超声或宫腔镜检查后发现。

    2.2 阴道超声表现 235例术前行妇科阴道超声检查，78例表现为子宫内膜增厚10mm以上（33.2%），110例表现为宫腔内异常回声团（46.8%），25例同时表现有内膜增厚和宫腔内团块，47例超声未见异常（20%）。

    2.3 刮宫 58例行刮宫，17例病理报告为子宫内膜息肉，诊断率为29.3%（17/58）。

    2.4 宫腔镜下的表现 多数息肉质地柔软，色灰白，微红，有时可呈紫红色或暗褐色，甚至呈灰褐色。息肉呈球形、卵圆形或指状突出物，从0.3～5cm大，单个或多个同时存在，突出于子宫腔内。偶有大而多发性息肉充满宫腔。息肉的蒂可长可短，短者呈弥漫型，17例长者经子宫颈坠入阴道内。

    2.5 病理 病理报告163例（69.4%）合并正常内膜;46例（20.0%）合并存在子宫内膜单纯增生;20例（8.5%）合并存在子宫内膜增生;5例（2.1%）并子宫内膜非典型增生;1例（0.4%）合并子宫内膜癌。

    2.6 随访 60例不孕病人在息肉摘除后有12例自然怀孕。156例随访者中57例在3个月至2年内复发。

    3 讨论

    子宫内膜息肉是子宫最常见的疾病之一，在异常子宫出血患者中的发病率为25% ［1］ 。尸检结果表明，10%的子宫存在无症状性息肉 ［2］ 。子宫内膜息肉的确切病因尚不清楚，可能与慢性炎症以及细胞遗传学上的变化有重要关系。据认为息肉是雌激素敏感性病变，其对雌激素的反应类似于其周边的子宫内膜，已知息肉与其他增殖性内膜病变有关。内膜息肉可发生于青春期以后的任何年龄，多发生于围绝经期或绝经后妇女，本文患者平均年龄20～65岁，以40～50岁居多。子宫内膜息肉实际上是一种子宫内膜基底层过度增生性病变，表面被覆上皮层，内含各种不规则子宫内膜腺体、间质和血管。可以是有蒂或无蒂息肉，在治疗上两者有很大不同。子宫内膜息肉常可致月经偏多和经期延长，常与不孕有关，本文中有60例不孕。息肉表面如发生溃疡和破损时，可出现不规则出血，一般为间歇性或持续性少量出血。若息肉的血管丰富，则出血量较多;但亦有许多病人可无任何症状。诊断方法:若子宫内膜息肉突出于子宫颈，可以看到或触到则易于诊断。阴道细胞涂片无恶性细胞。诊刮用于诊断子宫内膜息肉有局限性，漏刮率高达61% ［3］ 。妇科阴道超声作为无创性检查，可作为子宫内膜息肉的筛查手段，但漏诊率高。目前可进行盐水灌注超声造影术（SIS）:SIS不仅可以清晰显示息肉的附着部位、蒂部大小，而且可以鉴别宫腔内有蒂和无蒂囊性包块;液体充盈宫腔后，无蒂息肉虽被无回声液体包绕但并不随液体漂动。宫腔息肉不会影响子宫肌壁层的回声 ［4］ 。宫腔镜和SIS是检查子宫内膜息肉的最佳技术。宫腔镜下还可切除内膜息肉以达到治疗目的 ［2］ 。宫腔镜检查对子宫内膜息肉的分类:（1）功能性息肉;（2）老年性或萎缩性息肉;（3）增生性或肌瘤样息肉。息肉直径以0.5～2cm居多，可为单发或多发性。假如息肉的蒂较细长，可略随液体流动而有所摆动。若用探针触动息肉，易被推动，且有质柔软的感觉，息肉大多呈卵圆形，但亦有三角形、圆锥形或不规则形。偶尔较大的息肉顶端表面伴有坏死而呈现带红的紫褐色，可能与陈旧性血块相混淆。须与黏膜下肌瘤、月经前期增厚的子宫内膜、自然流产或人工流产后有胚胎组织残留鉴别。绝经后妇女子宫内膜息肉较大时顶部常伴有部分组织坏死出血，易误诊为子宫内膜癌。子宫内膜息肉处理:（1）手术切除:为避免刮宫时遗漏息肉，最好在刮宫开始之前用一抓钳（Overstreet息肉钳）夹取宫腔一圈。由于非直视技术不精确，宫腔镜技术已成为诊断和治疗子宫内膜息肉的“金标准” ［5］ 。经宫腔镜检查后确定息 肉的部位、大小、数目和范围后，酌情选用刮匙、长弯血管钳或小头卵圆钳等器械刮除或摘除子宫息肉。也可在宫腔镜直视下用宫腔镜微型手术剪、活检钳或组织钳对宫角、宫底等部位的小息肉进行切割、钳夹摘除。之后搔刮已切除的息肉蒂脚，使其达子宫内膜与肌层交界处水平。此外，内膜直视及选择性活检可以排除内膜间变或不典型增生存在。对弥散多发性子宫腔息肉、蒂粗且短或无蒂的息肉妇女，可以采用宫腔镜双极汽化电极或双极电切割镜进行手术治疗。子宫底部大的无蒂息肉，用汽化电极碎块处理后钳夹取出有时较双极电切割镜手术更为方便。宫腔双极电切割镜主要用于大型无蒂或蒂部粗短的宫腔息肉的切除手术。用环状电极将息肉逐块切割直至基底部切除完全。宫腔息肉的双极电汽化或切割手术相对于用剪、钳、匙处理息肉出血更少，手术时间更短;关键是可以将息肉的基底部切除，且不易复发。但对于未生育妇女应尽量采用宫腔镜直视下微型剪等器械进行剪、钳夹等方法去除息肉以减少瘢痕形成，有利于将来的妊娠。对所有摘除的息肉及分段刮出的内膜样组织都应常规做病理组织学检查，避免遗漏恶性病变。（2）化学治疗:无治疗子宫内膜息肉的特殊激素疗法。（3）子宫切除术:如果发现有癌灶或肉瘤存在，应做子宫切除术。另外，由于子宫内膜息肉易于复发和再生，应用宫腔镜作为随访复查的方法值得推荐。国外有人曾建议在去除子宫内膜息肉后3个月常规再做宫腔镜随访检查。

    参考文献

    1 Bakour SH，Khan KS，Gupta JK.The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79:317-320.

    2 AlanH.Decherney Lauren Nathan:Current Obstetric&Gynecologic Di-agnosis&Treatment，2003，702-704.

    3 Bakour SH，Gupta JK，Khan KS.Risk factors associated with endometrial polyps in abnormal uterine bleeding.Int J Gynaecol Obstet，2002，76:165-168.

    4 隋龙.良性子宫出血疾病的治疗，上海:复旦大学出版社，2002，29-100.

    5 Gebauer G，Hafner A，Siebzehnrubl E，et al.Role of hysteroscopy in de-tection and extraction of endometrial polyps:results of a prospective study.Am J Obstet Gynecol，2001，184:59-63.

    作者单位:1526040广东省高要市人民医院妇产科
    2510080广东广州中山大学附属第一医院