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【关键词】 多途径 青霉素类药物 过敏性休克 死亡
【Abstract】 Objective To investigate the death resulted from allergic shock by continual multi-route injected Penicillins within one day.Methods The levels of IgE，IL-4，histamine in sera and the number of acidophilic cells in blood were detected or countered，the pathohistologic alterations of the main target organs or tissues were examined.Results The levels of IgE，IL-4and histamine in sera and the number of acidophilic cells in blood were all in-creased;The asphyxiant sign，the congestion and edema of the epiglottis，a large amount of the lightish yellow mucous fluid with some blood-filaments in the tracheae，pneumochysis，scattered petechiae on the inside surfaces and the bot-toms of both lung lobes were found;cerebromeningeal haemorrhage and cerebral edema were observed under microso-cope.Conclusion The patient died from allergic shock by continual multi-route injected Penicillins within one day.
【Key words】 multi-routes penicillins allergic shock death
因为青霉素类药物引起过敏性休克死亡的案例屡见不鲜，所以有青霉素过敏史的患者禁用青霉素类药物、慎用与青霉素化学结构相似的先锋霉素类药物已成为家喻户晓的基本医疗常识。但对于青霉素试敏阴性的人群发生过敏性休克死亡的问题目前还没有引起公众甚至某些基层医疗单位的足够重视。本文旨在通过确认1例因一日内多途径反复使用青霉素类药物引起过敏性休克死亡的案例，提醒广大患者一定要到正规医院的处置室接受注射该类药物，医护人员也要高度重视由此而可能产生的严重后果，随时准备肾上腺素等特效急救药品，确保人民群众的生命安全。
1 病例资料
患者，女，26岁，因急性阑尾炎入院治疗。入院前各项检查指标基本正常。于早晨4时许实施阑尾炎手术。术后皮下注射青霉素G钠试敏阴性后，5时许肌肉注射了青霉素G钠80万U，上午8时许静滴了头孢拉啶5g，下午14时开始静滴注青霉素G钠注射液500万U，16时许患者自述心前区不适、疼痛伴短暂抽搐，同日晚20时许再次静滴青霉素G钠800万U。在最后1次静滴过程中，患者突然出现口唇紫绀、面色苍白、口吐白沫、呼吸困难、四肢抽搐、循环衰竭、昏迷等症状;医护人员立即针刺人中穴、给氧、胸外心脏按摩、心脏三联针静注、给予呼吸兴奋剂和地塞米松等药物，前后历时约45min，终因抢救无效死亡。次日法医对尸体进行了剖验，发现死者口唇周围和手脚指（趾）青紫，眼结膜点状出血，左手背、左前臂和左臀部均可见新鲜针眼;气管喉头（会厌部）充血水肿，气管内有大量淡黄色夹有血丝的粘性液体，肺水肿，肺叶间及肺底部散在点状出血;脑膜出血和脑水肿。药物分析心血中检出大量青霉素G钠和头孢拉啶，免疫学检验血液和支气管粘液中IgE、IL-4和组胺含量严重超标，白细胞分类计数显示血酸粒细胞数量明显增加。
2 讨论分析
经反复核对死者生前的病志、病历、既往病史、医嘱单、检验报告、化验单、麻醉与手术记录和抢救记录，可以确定上述简要案情符合当时的实际医疗过程。患者术后按医嘱单用药及不当抢救过程与其死亡之间的联系不能排除。尤其在反复使用青霉素类药物期间，患者已于下午出现心前区不适、疼痛伴短暂抽搐等症状未引起医护人员的高度重视，并仍在患者状态不佳和饥饿情况下，于当晚继续静滴超过2000版国家药典规定剂量 ［1］ 的青霉素G钠，并导致患者死亡。尽管在首次注射青霉素之前进行了皮试且为阴性，但在此后又相继1次肌肉注射和2次静滴青霉素G钠和1次静滴与青霉素化学结构相似且有交叉过敏反应的头孢拉啶，相当于一日内连续采用3种注射途径、4次使用青霉素类药物。青霉素过敏反应发生后，在场的医护人员没有进行有针对性地抢救，从而导致了这次事故的发生。经检验心血中IgE、IL-4和组胺等含量超标，血中嗜酸粒细胞数量明显增加;死者呈现窒息征象、气管喉头充血水肿、气管内有大量粘性液体，肺水肿、肺叶间及肺底部散在点状出血、脑膜出血和脑水肿;在静滴青霉素G钠期间相继出现心前区不适、呼吸困难、面色苍白、口吐白沫、抽搐、循环衰竭、昏迷等症状。以上检验和观察结果均提示患者因青霉素过敏性休克而死亡 ［2］ 。青霉素过敏性休克属于Ⅰ型超敏反应，抗体是IgE，其类型转换取决于T H2 细胞、肥大细胞分泌的细胞因子IL-4等。后者通过为青霉素致敏B细胞提供活化信号，使B细胞由产生IgM转换成产生IgE。接触青霉素类药物的机会是决定特异性IgE抗体水平高低的重要因素。反复接触青霉素类药物，能引起强烈的IgE抗体应答和对青霉素类药物的特应性反应。该型超敏反应发生快，由IgE介导，引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒释放组胺等，作用于相应的靶器官和靶组织，引起速发型超敏反应（如过敏性休克） ［3，4］ 。皮试青霉素阴性有多种原因。在医嘱单上因医生未标明皮试青霉素的浓度和剂量，故操作方面的原因无法分析;但从各种文献报道及本次医疗事故的结果来看，皮试青霉素抗体检测阳性率不是100%。因此，皮试阴性，不能保证不发生速发型或迟发型变态反应。有些人第一次注射青霉素就出现了过敏反应。说明其以前对青霉素有“隐性接触”史，比如食用过含有青霉素的奶制品或肉类，吸入了含有青霉菌的空气，甚至皮肤上某些非致命菌也可产生少量青霉素 ［3］ 。也有些人因体内IL-4、IgE抗体水平暂时较低，皮试青霉素抗体反应微弱，不易察觉，而被认为是阴性，但随着反复多途径使用青霉素类药物进一步刺激人体不断产生IgE抗体，加上患者机体状态不佳和处于饥饿状态，此时再次大量静滴青霉素即可出现严重的过敏性休克。值得注意的是医护人员在注射该类药物时，一定要准备并能正确使用预防青霉素过敏的肾上腺素等，至少能够避免出现类似本案的抢救失误。
参考文献
1 中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药典（二部）.北京:化学工业出版社，1995，154-155;168-171;348-349.
2 林梦日.诊疗失误学，北京:人民军医出版社，1994，382-386.
3 上海第一医学院华山医院抗菌素临床应用研究室.青霉素过敏反应中若干问题的探讨.药学通报，1979，14（1）:5-11.
4 钱起丰.遗传过敏性皮炎患者血清IL-4水平与IgE的关系.中华微生物学和免疫学杂志，1995，15（5）:312-313.
作者单位:100038北京中国人民公安大学医院
110035辽宁沈阳中国刑事警察学院法医毒理室