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1 资料与方法
1.1 临床资料 967例患者年龄16～55岁，平均38±12.7岁，有下腹部手术史者122例。不孕者521例，卵巢囊肿301例，囊肿直径4～15cm，其中卵巢癌1例;输卵管妊娠78例;子宫肌瘤49例，肌瘤直径3～8cm;中肾管囊肿6例，直径6～10cm;肠系膜脂肪瘤1例;腹膜后囊肿1例。手术时间30～190min。
1.2 麻醉方式 2003年12月31日前的798例采用腰麻联合持续性硬膜外麻醉（联合麻醉），此后的169例采用全身麻醉下手术。
1.3 手术方式 见表1所示。较大肌瘤剜除后以切割器粉碎后经穿刺点取出，囊肿剥除、附件切除后袋装经穿刺点取出，子宫切除均为腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH），肠系膜脂肪瘤、卵巢癌及术中左髂外静脉损伤各1例中转开腹手术。
1.4 仪器设备 采用日本olympus公司生产的腹腔镜设施，包括光源及摄像监视系统，气腹机，单、双极电凝、电切机，冲吸系统，标本切割器。
表1 腹腔镜手术方式（略）
注:部分患者同时行了表中2种及以上手术
1.5 基本手术操作 盆腔粘连松解术，电凝，电切，肌瘤剜除后子宫缝合术，卵巢囊肿剥除，附件切除术。
2 结果
967例腹腔镜手术发生各种并发症38例，占手术总例数的3.93%。并发症种类见表2。
表2 38例腹腔镜手术并发症分类（略）
2.1 与气腹有关的并发症 主要是气肿形成，本组腹膜前气肿及大网膜气肿均较局限，无严重后果。皮下气肿发生在中下腹部，局部肿、痛、捻发感，未行特殊处理，自行吸收消退。
2.2 术中并发症 前腹壁穿刺引起的血管损伤较常见，本组发生5例，占并发症的13.17%，经压迫或缝扎止血，无严重后果;术中大出血2例，估计出血600～800ml，1例为分粘时左侧漏斗韧带撕裂，1例为较大子宫肌瘤（肌瘤直径8cm）剜出后电凝和缝合止血效果差，该2例经有经验医师上台处理后满意止血，未转开腹;乙状结肠与左侧盆壁粘连遮盖左附件以单极电凝分粘时损伤左髂外静脉1例，出血不多，立即转开腹修补;2例高碳酸血症均发生在手术时间超过2h的患者，经暂停手术，消除气腹，加量给氧等处理后继续完成手术，未发生进一步加重的并发症;输卵管峡部断裂1例系不孕患者，输卵管扭曲折叠，粘连严重，分粘时误伤;1例麻醉意外系联合麻醉下手术，患者明显疼痛不适，静脉给药后出现呼吸抑制，继而发生呼吸、心跳停止，立即中止手术，心肺复苏，抢救成功。
2.3 术后并发症 6例皮下水肿，于术后24h左右出现下腹部和（或）外阴无痛性肿胀，非凹陷性，无压痛，与周围未肿皮肤间有较清楚界限，持续24～48h后逐渐消退;4例伤口感染均发生在肚脐穿刺口，经局部清创，拆除缝线后延期愈合;术后腹腔内出血3例，1例为卵巢囊肿（直径8cm）剥除术后持续腹痛，次日B超示盆腹腔较大液性暗区，剖腹 探查见腹腔积血约800ml，卵巢剥离面有活动性出血点;1例为左卵巢畸胎瘤行左附件切除术中双极电凝损坏，改用单极电凝完成手术，术后12h出现明显肛门坠胀，当即B超检查无明显异常发现，于术后48h症状不缓解，伴低热，此时妇检和B超均发现盆腔左侧后方5～6cm包块，考虑腹膜后血肿，保守治疗成功;1例为双侧卵巢各6～8cm巧克力囊肿，粘连严重，盆腔封闭，分粘并行双卵巢囊肿剥除，术后体温37.5℃～38.5℃，持续2周，B超检查发现盆腔内6～8cm混合性包块，考虑盆腔内血肿，保守治疗成功;肠道并发症2例，1例为输卵管切除术后3天开始出现逐渐加剧的肠梗阻征象，保守治疗失败，剖腹探查见纤维压迫回盲部，行粘连松解;另1例为盆腔粘连松解术后第8天突发下腹疼痛，并迅速蔓延至全腹，抗炎治疗无效，剖腹探查见回肠距回盲部约10cm处0.3cm穿孔，行肠切除10cm，肠吻合;月经紊乱1例为不孕患者行盆腔粘连松解，输卵管造口术后2月无月经，孕激素治疗后有撤血，但经期经量均无规律。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术并发症发生率 由于手术范围及复杂程度、操作者技术熟练程度及统计内容等的差异，腹腔镜手术并发症各家报道不一，国外文献报道为3.6‰～6.5‰ ［1，2］ ，国内文献报道为1.51‰～6.29‰ ［3，4］ 。本组研究967例妇科腹腔镜手术并发症发生率为3.93%（38/967）。
3.2 与气腹有关并发症及防治 气肿发生主要因素有两种，一种是气腹针穿刺过深或过浅引起的大网膜气肿、腹膜前气肿或皮下气肿，另一种为Trocar反复进出穿刺点引起的腹膜前气肿或皮下气肿。前者在充气过程中气腹机迅速显示高压力、低流量，此时应立即调整气腹针深浅度，若无效，应拔针重新穿刺;后者是在术中出现腹膜前积气或皮下捻发感，术后局部肿痛。对气肿一般不需特殊处理，CO 2 可自行吸收，但较大气肿影响手术视野时，可在无血管区开窗，并挤压气肿排除部分气体。另外，应尽量避免Trocar反复进出穿刺点，皮肤切口不宜过大。采用螺旋形Trocar增大其与腹壁的摩擦力，同时尽量减小手术器械出入Trocar时的摩擦力，从而尽可能减少气肿的发生。
3.3 术中并发症及防治 术中并发症的发生与手术范围及复杂程度、手术器械（特别是能量器械）的种类、操作者技术熟练程度相关。由穿刺引起的腹壁血管损伤虽较常见，但经压迫和缝合止血效果好，一般无严重后果。文献报道腹腔镜手术严重并发症（大血管、肠管、膀胱、输尿管损伤）以子宫切除术发生率最高 ［5］ ，本组中子宫切除例数少，未发生严重并发症。左髂外静脉损伤1例发生在单极电凝分粘时的传导性损伤，应引起重视，在重要结构附件分粘时，要注意解剖层次，以双极电凝及锐性分离更安全。2例术中大出血的发生均与操作不熟练有关，术中用力不当可造成组织撕裂，提高手术技巧可减少此类损伤。高碳酸血症往往发生在手术时间过长者，与麻醉、呼吸、循环及腹膜对CO 2 的过量吸收有关，本组手术多数在联合麻醉下进行，仅发生2例高碳酸血症。该现象一旦发生应立即停止手术，消除气腹，增加吸入氧量，若效果不好，应终止手术或转开腹。联合麻醉在简单、短时的妇科腹腔镜手术中是可行和安全的，但耗时较长的复杂手术以全麻为宜。
3.4 术后并发症及防治
3.4.1 皮下水肿 本组研究中出现6例无痛性、非凹陷性水肿现象，文献少有报道，估计此类并发症的发生系术中电凝损伤了相应范围的淋巴回流通路所致，Fang-Ping Chen等 ［6］ 报道过腹腔镜骶前神经切除术后发生类似的外阴水肿伴乳糜腹水1例，并经再次手术治愈。本研究中6例皮下水肿均未做特别处理，自愈。手术中应尽量少做大面积电凝破坏，从而减少或避免该类并发症发生。
3.4.2 伤口感染 有人认为腹腔镜术后伤口愈合不良与感染和Trocar上残留醛消毒液刺激组织有关 ［3］，本组研究中的伤口愈合不良均发生在脐部伤口，可能与该部位血供相对较差有关。另外，该部位均行皮下丝线缝合，有时缝线太靠近皮肤，引起异物反应，增加感染机会，也可能是影响伤口愈合的因素，因此缝线应尽量靠深部，或选用可吸收线缝合。
3.4.3 腹腔内出血 该类并发症一般均因术中止血不彻底所致。对较大卵巢囊肿剥出后电凝止血时，卵巢组织发生卷曲，遮盖出血点，止血不彻底可致术后出血，手术结束前应翻开卷曲部位详细检查，彻底止血。另外，术中器械损坏，不宜勉强手术，单极电凝在组织切割方面优于双极，但用于止血不但效果差，而且组织损伤严重。本组中1例因双极电凝损坏而用单极电凝完成手术后发生腹膜后血肿是一个教训。当术中重要器械损坏不能及时修复时应终止手术或中转开腹，避免意外发生。
3.4.4 肠道并发症 腹腔镜手术引起的肠道损伤有直接损伤和电耦合损伤两种。文献报道肠管损伤发生率为1.6‰～4.0‰ ［2，7］ ，本组中肠道并发症2例，但损伤性并发症仅1例，发生率1.03‰（1/967），占并发症总数的2.63%（1/38）。腹腔镜手术引起的肠道损伤当时往往没有直接穿孔而不易发现，损伤部位的组织变性坏死，要在术后数日甚至数周后发生肠穿孔的相应临床表现时才被诊断，后果较为严重，应于重视。
3.4.5 月经紊乱 直接由腹腔镜手术引起的月经紊乱未见文献报道，但术中电凝等操作对卵巢的损伤或对其血供的影响，病员自身精神心理因素等致内分泌紊乱而引起月经紊乱是完全可能的。对该类情况的处理，除药物调经外，还应在术前和术后与患者做好心理沟通，使患者对手术有充分的认识和理解。
参考文献
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作者单位:400010重庆医科大学第二附属医院妇产科