丘脑出血的临床特征及其预后

   　【摘要】 目的  探讨丘脑出血的临床特征及其预后。 方法  结合CT表现，对30例丘脑出血患者的临床特征及其预后进行分析。 结果  本组30例中，平均年龄59.5岁，既往有高血压病史22例，入院时血压高于正常者26例，意识障碍18例，眼球运动障碍17例，瞳孔变化13例，感觉障碍25例，运动障碍28例，破入脑室23例，本组病死率为26%。 结论  高血压病和动脉硬化为本病的主要病因，意识障碍主要与脑脊液循环通路阻塞或受限导致急性颅内压增高有关，垂直凝视麻痹和瞳孔缩小是丘脑出血具有特征性的体征，运动感觉障碍发生率比较高，但存活者早期功能恢复较好，其预后与意识障碍，血肿部位、大小及脑室变化等因素有关。
    
　　【关键词】  丘脑出血;临床特点;预后
      
　　Clinical characteristics and prognosis of thalamic hemorrhage
     
　　ZHANG Lin-feng.

　　Zhangmutou People's Hospital，Dongguan523633，China
   
　　【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics and prognosis of thalamic hemorrhage.Method Anal-ysis the clinical characteristic，images of computerized tomography and prognosis of thalamic hemorrhage.Results Of the30cases of thalamic hemorrhage，average age was59.5years，22cases had a history of hypertension，blood pressure was above normal in26cases，conscious disturbance occurred in18cases，movement disorder of eyeballs in17cases，pupil changes in13cases，sensation disorder in25cases，motor disorder in28cases，23cases with blood broken into cerebral ventricle.Mortality is26%.Conclusion Hypertension and arteriosclerosis are the main causes of thalamic hemorrhage.Conscious disturbance is related to acute intracranial hypertension caused by the obstruction of cerebrospinal fluid circulation.Perpendicular gaze palsy and pupillary minification are the specific signs of thalamic hemorrhage.Motor and sensation disorders are common.Early function recovery is fine in those alive.The prognosis of thalamic hemorrhage is related to the degree of conscious disturbance，localization and quantity of hematoma and vari-ation of cerebral ventricle.
   
　　【Key words】 thalamic hemorrhage;clinical characteristics;prognosis
      
　　丘脑出血（thalamic hemorrhage）过去认为占高血压脑出血的10%～15%，自从头颅CT扫描广泛应用于临床后，检出率增高，约占脑出血的20%～25%。在各型脑出血中其发病率仅次于壳核出血 ［1］ ，其临床特征和预后与其它部位脑出血有所不同。我们从1998年12月～2003年8月共收治30例丘脑出血患者，结合文献分析，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组30例，男19例，女11例，年龄31～69岁，平均59.5岁，既往有高血压病史26例、糖尿病史6例、冠心病病史5例、脑出血病史3例、脑梗死病史4例。30例丘脑出血患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经CT证实。
   
　　1.2 临床表现 全部急性起病，发病至入院时间为1h～3d，多数在3h之内。工作或活动状态下发病28例，其中3例大便后发病，2例饮酒后约3h发病;安静或睡眠状态下发病2例。发病时伴头痛9例，头晕15例，呕吐16例，肢体抽搐3例。入院时血压高于正常者26例，意识清楚12例，嗜睡或模糊11例，昏迷7例，双眼垂直凝视麻痹14例，双眼凝视病灶侧3例，眼球分离3例，双侧瞳孔缩小9例，双侧瞳孔不等大4例，不同程度感觉障碍25例，不同程度偏瘫或四肢瘫28例。
   
　　1.3 方法 CT检查显示左侧丘脑出血18例，右侧12例;出血量2～55ml，平均出血量19.5ml。出血破入脑室21例，其中破入单侧脑室9例;双侧脑室12例，破入三脑室14例，四脑室13例，破入脑室者出血量最小为8ml，未破入脑室者出血量最大为9ml。
    
　　2 结果
    
　　本组有4例破入脑室者行病灶对侧侧脑室穿刺引流，其余均保守治疗。30例中死亡8例（26%），其中4例于发病后48h内死亡，2例发病后1周内死亡，2例发病后第2周内死亡。死亡病例出血量均在20ml以上，均破入侧脑室和第三、四脑室及蛛网膜下腔。14例恢复至生活能完全自理，8例出院时生活需要不同程度照顾。

　　3 讨论
    
　　3.1 意识障碍 丘脑出血既往分类属基底节内侧型出血，发病急，意识障碍重，预后差。宋文英等报告丘脑出血意识障碍的发生率为41% ［2］ ，佟韫如等报告占50% ［3］ ，Kumral等报告占44% ［4］ 。本组破入脑室的21例中，15例有不同程度的意识障碍占50%，与各家报道相近。丘脑出血出现意识障碍的主要原因是由于破入脑室或脑脊液循环通路受压，导致急性梗阻性脑积水和颅内压增高，进而造成脑干网状结构和（或）大脑皮层的完全损害或功能抑制所致。Kumral等报告在破入脑室的病例中发病后1周内有67%病例发生急性脑积水 ［4］ 。因此对丘脑出血破入脑室者，特别是早期出现意识障碍者，脑室穿刺引流降低颅内压可能对疾病恢复有利。
   
　　3.2 眼球运动障碍 丘脑出血可引起多种眼球运动障碍，垂直运动障碍是特征性改变，Walshe等报告18例丘脑出血患者中垂直凝视麻痹达94% ［5］ ，在垂直凝视麻痹中又以上视麻痹最常见，上下视均麻痹次之，单纯下视麻痹少见。其它的眼球运动障碍还有眼球分离，双眼凝视病灶侧等。本组7例昏迷患者中，有眼球固定中位、眼球分离，双眼凝视麻痹。究其原因在于皮层下支配区位于顶盖前区、顶盖区、中脑被盖和后连合。内侧纵束头端间质核发出纤维投射到动眼神经核，提供眼球垂直运动的指令 ［6］ 。丘脑出血由于向下压迫或破坏了以上部位则可产生垂直临时麻痹，由于上下视调节的传导通路不同，临床上可出现上视、上下视及单纯下视麻痹，由于间质核位于中线区，所以丘脑出血如侵及丘脑下部内侧或破入三脑室压迫中脑导水管，则可损害间质核及其传出纤维而产生垂直凝视麻痹。本组CT结果与之相符，双眼凝视病灶侧在丘脑出血中也相当常见，Kumral等报告占20% ［4］ ，本组有3例，其机制是由于血肿影响了眼球水平运动传导束。
   
　　3.3 瞳孔变化 双侧或单侧瞳孔缩小，光反应迟钝或消失也是丘脑出血的临床特征之一，本组9例双侧瞳孔缩小，4例同侧瞳孔缩小，占43%，瞳孔缩小的原因是由于丘脑出血压迫了下丘脑或下行的交感纤维。丘脑出血的瞳孔缩小通常为2mm，桥脑出血的瞳孔缩小常较丘脑出血为甚，可呈针尖大小，但本组昏迷患者中也有瞳孔缩小呈针尖大小，可能与出血量较大损害桥脑所致。瞳孔对光反应的反射弧经过顶盖前区，并在此更换神经元，经过此区的光反应传导路受损产生对光反应迟钝或消失。
   
　　3.4 运动感觉障碍 由于丘脑与内囊后肢相邻，且丘脑腹后外侧核是一般感觉传导的中继站，故丘脑出血很容易累及内囊或/和腹后外侧核造成运动和感觉障碍，据报告运动障碍的发生率在93%～100%，感觉障碍的发生率在71%～100% ［3，4］ 。丘脑出血患者除死亡者外，大部分患者出院时肌力恢复较好，考虑因出血多数破入脑室，对锥体束损伤 较轻所致。
   
　　3.5 破入脑室及预后 丘脑上紧贴侧脑室底部，内侧构成三脑室上壁，故丘脑出血向上或向内扩展则易破入脑室。本文提示，丘脑出血破入脑室的发生率与出血量大小及出血部位均有关。Kumral等报告100例丘脑出血患者发病1个月的病死率为25%，其中破入脑室者病死率为37%，未破入脑室者为9% ［4］ 。也有作者认为丘脑出血破入或未破入脑室不直接影响存活率，存活率的高低关键在于出血量的多少，出血量大死亡率明显增高 ［2］ 。还有作者认为丘脑出血破入脑室预后反而较好，其理由为破入脑室缓解了血肿对丘脑下部的直接破坏和压迫 ［7］ 。而我们认为丘脑出血的预后主要与出血量的多少有关，由于出血量多，容易破入脑室，特别是同时破入三、四脑室则严重影响脑脊液循环，造成梗阻性脑积水及颅内压增高，以致生命中枢受损而死亡。总之，丘脑出血的预后与以下因素有关;（1）意识障碍:意识障碍轻比意识障碍重的预后好。（2）血肿部位:丘脑外侧核型预后好，全丘脑型预后差。（3）锥体束征:双侧出现锥体束征比单侧锥体束征阳性预后差。（4）血肿大小:血肿大于3.3cm者绝大部分死亡，血肿量在10ml以上者预后差。（5）脑室扩大预后差，反之预后好。
    
　　参考文献
    
　　1 黄如训，苏镇培.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2001，128-129.
   
　　2 宋文英，崔万森.经CT证实的丘脑出血59例临床分析.中风与神经疾病杂志，1988，5:215.
   
　　3 佟韫如，战士发，崔勇，等.高血压性丘脑出血50例临床与CT分析.中风与神经疾病杂志，1993，10:171.
   
　　4 Kumral E，Kocaer T，Ertubey NO，et al.Thalamic hemorrhage:A prospective study of100patients.Stroke，1995，26:394.
   
　　5 Walshe TM，Davis KD，Fisher CM.Thalamic hemorrhage:A computed tomaographic-clinical correlation.Neurology，1977，27:217.
   
　　6 何祥，徐惠芹，王耀山.丘脑出血垂直性眼球凝视性障碍的临床与病理.中华神经精神科杂志，1994，27:34.
   
　　7 温丽云，江岸英，康进明，等.重症脑出血的临床和CT（附100例分析）.中风与神经疾病杂志，1996，13:158.
   

　　作者单位:523633广东东莞，东莞市樟木头医院