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1 应激的心理反应和应激的行为反应
1.1 心理及行为反应主要表现 具有冠状动脉搭桥手术适应证的患者，尤其是需要急诊手术的患者（心肌梗死），大多是经反复内科治疗效果不佳或治疗无效的，心理负担本来就较重，而手术又涉及心脏，创伤大，危险度较高，必然会产生强烈的心理反应。不选择手术有可能的加重病情、选择手术有可能的危险性和不可预测性二者之间，在患者内心所产生的趋-避冲突，使患者产生应激的心理反应 ［2］ 。因此患者住院期间具有生理和心理应激反应多的特点，而强烈的心理应激反应又会加重生理应激反应。
上述反应在临床上，患者可在术前出现一定的情绪反应，诸如焦虑、抑郁情绪;对手术的相关医学情况又缺乏一定了解和认识，信息上的不平衡以及对医生在医术和责任心等方面的高期望值，都会使患者产生恐惧心理，耽心手术过程中可能发生致命性危险，惧怕术后的疼痛，对术后的生活质量顾虑重重;甚至出现绝望的表现等等。有的还会同时伴有应激的行为反应 ［2］ ，如逃避与回避;敌对与攻击;在抑郁的基础上表现出无助;有的患者还表现出易激惹、好激动，不能自控。
患者术前的情绪反应如不过于强烈，都应视为正常现象 ［3］ 。因为适度情绪反应可唤醒机体生理反应，使机体动员能量，为机体提供充足的机能和能量准备，以便适应即将来临的手术创伤所引发的生理应激。但如焦虑水平过高、应激心理反应过强，超出了机体承受能力，则就会产生负面影响。过度应激心理反应可通过“心理—神经中介机制” ［2］ 引起相应的生理反应，例如诱发心绞痛甚至心肌梗死。心理应激程度在术前不能控制在适当水平，将会延续到术后，并对术后心脏功能恢复产生不利影响。
1.2 针对心理及行为反应的应对措施 认知矫正是针对应激心理行为反应的一种比较有效的心理干预方法。患者入院后的前1～3天内，可在相关术前身体检查进行的同时，通过病房开展的各种健康教育形式的介入，来获得与冠状动脉搭桥手术患者自身情况相关的知识或信息，矫正患者和家属对手术不正确的认知，以消除不确定性，缓解患者的焦虑、恐惧，减低病人的紧张程度，解除疑虑，使患者振作精神，树立并增强面对手术的信心和自我驾御感。
健康教育形式可以灵活多样，教育内容应该包括:冠状动脉搭桥术前注意事项、术前身体和心理的准备、术后如何配合医疗等等。以板报、张贴有关手术的宣传画报、摆设相关知识小册子等方式以便于对患者及家属进行随时而方便的宣传教育。也可让患者在术前观看冠状动脉搭桥手术或类似手术的录像，或与术后患者相互交流，以达到减轻患者焦虑、恐惧心理的目的。对患者家属的健康教育是不可忽视的，因为患者的心理承受能力很大一部分源于亲人的支持。医患之间要进行及时必要的沟通，医护人员要以温和的态度、周到的服务进行耐心的讲解，同时避免误解或给患者造成不良暗示。
除认知矫正以外，还可以采取肌肉松弛、腹式呼吸、转移注意力、自我催眠等行为应对方法训练 ［3］ ，使患者情绪放松、减轻抑郁程度、升高患者由于抑郁而降低的痛觉阈值，从而缓解术后疼痛。对于严重抑郁者可结合应用抗抑郁药物，在缓解抑郁情绪同时，也可减低术后疼痛反应程度。
2 消极心理防御机制
2.1 消极心理防御的主要表现 即将接受冠状动脉搭桥手术治疗的患者，大多往往在术前采取压抑和否认的心理防御机制 ［2］ 来应付即将来临的手术，不能够坦然面对，隐讳甚至回避手术有危险性的事实。患者可表现出无所谓的态度，而在他们潜意识里仍然隐藏着沉重的心理包袱。这是一种消极心理状态，不能激活机体而动员能量，也无法主动适应术后机体能量变化，对术后的生理应激状态没有充分的心理和生理上准备。而一旦面对术后各种不良症状反应尤其在病痛程度超出生理和心理阈值时，压抑在潜意识里沉重的包袱就会进入意识领域，愤怒和沮丧在所难免，无助、抑郁、意志消沉接连出现，影响着机体术后功能恢复，甚至导致手术失败。
2.2 消极心理防御的应对手段 心理支持是主要也是重要的心理干预手段。即将接受冠状动脉搭桥手术治疗的患者长期经受疾病磨难，存在不同心理反应和不同程度压抑和否认心理倾向，因此要给病人鼓励安慰、同情体贴，调整其对手术的认知评价，鼓励其利用各种社会资源，帮助其提高应对困难能力等。要说明手术的适应证和必要性、术后效果的乐观性，以减轻恐惧感。还要结合对其家属的心理咨询和相应的心理支持，多角度多方面地做好应对指导工作。国外多采用集体咨询法 ［4］ ，效果较好。
3 ICU综合征
3.1 ICU综合征的临床表现 冠脉搭桥术后患者的生命体征由于受到手术创伤影响而出现各种变化并会危及生命，因此术后患者将在重症监护治疗室（ICU） ［1］ 内进行监测治疗，直至生命体征平稳。
ICU综合征 ［3］ 的出现主要与以下因素相关:一是医疗护理环境的不适应。当患者从麻醉中完全清醒过来时，会发现身处在一个生疏的环境，周围是经常变动的处于忙碌状态的医护人员，封闭的室内闪烁着明亮灯光而没有昼夜变化，并充满单调乏味的视觉和听觉刺激。二是针对医疗手段的恐慌和疑惑。面对身体上插着的各类引流导管、生命指标监护仪器，气管插管使患者不能说话，加重了患者心理负担。三是缺乏亲情交流。ICU中禁止家属探视，患者在言语表情上难以同他人沟通。四是手术造成机体创伤和引发的严重心理不适。主要是由术后疼痛所致，还有对于手术效果的期待和对可能意外结果的担心。
ICU综合征主要表现在以下几个方面:（1）意识状态的改变。术后患者出现认知缺陷，诸如定向障碍，表现在对时间、地点、人物定向辨别能力下降，还可发生自我定向力（姓名、年龄和职业的认知）的丧失。（2）神经精神活动紊乱。患者在进入ICU开始治疗活动后，往往精神活动普遍受到抑制，记忆力和判断力受损，情感反应和思维变得迟钝、不连贯，在此基础上可诱发患者出现类似精神病状态的幻觉和妄想，同时产生强烈的焦虑、抑郁和恐惧情绪。（3）失望甚至绝望的出现。多见于术后，创伤的痛苦超出意料，对病程的恢复时间准备不足，甚至出现精神崩溃，躁动不安，产生冲动性动作和行为，不配合治疗，还有的发生破坏治疗的行为，如自行拔出输液器械、术后的各种导管。这些表现就是所谓的“ICU综合征”，集中出现在手术创伤和病理变化造成患者精神状态的改变，对于身心恢复是极其不利的。
3.2 解决ICU综合征的应对措施 首先要在治疗的同时就让患者处于充满温情的环境。在医疗过程允许范围内在ICU中布置一些带有温馨感物品，如选用暖色窗帘（天蓝、淡绿或轻松感图案）;在患者视野方便的位置上挂上带日历的钟表或令人产生愉快感的艺术画;病室光线要柔和;小音量地播放一些舒缓轻松的背景音乐;保持室内舒适温湿度等。
其次要用多种形式减轻患者心理压力。术前可以让患 者先对ICU病房有个感性认识，使其了解术后将要接触的各种生命体征监测设备。还要向患者简述术后监护的程序和步骤，说明术后治疗中会有的不适表现以及应对手段。了解这些在一定程度上可以减轻患者的疑惑和恐惧、缓解和减轻患者的情绪反应。同时也利于术后接受治疗手段并予以积极主动配合。
再次要及时沟通增强患者信心。在患者术前，医护人员尤其是相应的责任护士及生活护理人员，要及时地与患者进行心理和信息的沟通，详细地介绍整个医疗过程，耐心地进行各项细节的讲解，周到地服务，针对性地说明手术的必要性、危险性和成功的可能性，使患者既有心理准备又充满对手术成功的期待。
以上措施为避免患者出现ICU综合征可起到一定积极作用。
4 小结
冠状动脉搭桥手术是一种针对心脏、创伤较大的手术，因此在手术操作机械过程同时，也涉及到生理、心理和社会等多因素参与共同作用的复杂过程。即使手术操作过程成功，如果不能处理好围手术期相关影响因素，尤其是当心理准备不充分、针对患者的不良心理行为问题或精神问题处理不及时或措施不利时，会影响到手术质量，甚至导致治疗失败。
因此，要重视冠状动脉搭桥手术患者各种心理反应，并在围手术期对其进行心理健康教育和相应心理干预［2］ ，化消极为积极，使患者能以良好身心状态度过手术全过程，达到康复目的。这种“生物-心理-社会医学模式”救治理念，可避免治疗中“见病不见人”的现象，这在一定程度上能够预防和减少患者术后变成“心理伤残者”的机率。这是体现以人为本的思想，也是尊重病人、关爱病人、服务病人的人文精神贯穿整个外科医疗服务过程的体现。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，400.
2 姜乾金.医学心理学，第5版.北京:人民卫生出版社，2004，86.
3 龚耀先.医学心理学，第2版.北京:人民卫生出版社，2001，125.
4 何金彩.内科心身疾病.http://www.medline.com.cn/psychosomat-ic01.htm，2005，3，22.
作者单位:110031辽宁沈阳，沈阳市健康教育所
110031辽宁沈阳，沈阳市第四人民医院