关于严重肝外伤的初期诊断及治疗的分析

    严重肝外伤是普外科常见危重症，如果抢救不及时死亡率很高。我院自1980～2004年共治肝外伤109例，其中严重肝外伤（SLT）37例，全部给予手术治疗，特做如下研讨。
    
　　1 临床资料
    
　　1.1 对象 本组37例患者，其中男32例，女5例;年龄13～66岁，平均43岁。均因腹部外伤及不同程度的腹痛而就诊，来诊时间为伤后30min～8h，平均3.5h。就诊出现明显休克的20例（54%），有明显用腹膜炎体征22例（59%）。

　　1.2 致伤原因及部位 撞击伤18例（49%），挤压伤13例（35%），坠落伤4例（11%），刀伤2例（5%）。其中右上腹损伤19例（51%），右后下胸损伤10例（27%），右季肋部损伤5例（14%），右腰背部损伤3例（8%），有合并伤者14例（38%），合并伤情况详见表1。
   
　　1.3 按SLT的诊断标准 按Moore五度分法标准。本组按Moore氏分度法，Ⅲ°21例，Ⅳ°14例，Ⅴ°2例。
   
　　1.4 手术方法与结果 肝段清创性切除15例（41%），清创性止血后用带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合10例（27%），用带蒂大网膜填塞加肝固有动脉结扎6例（16%），绷带或纱布填塞止血6例（16%）。治愈31例，死亡6例，死亡率16%。
     
　　表1 本组合并伤及处理（略）
    
　　2 讨论
    
　　2.1 早期诊断的几个问题、早期及时诊断是SLT合理处理的主要依据。近代影像技术的普及和提高，包括B超、CT、同位素及血管造影的应用，对SLT的定位和定性诊断有重要意义 ［2］ ，但是仍不可忽视详细询问病史，全面体检及有关实验室检查。（1）本组SLT的受伤部位最多的是右上腹，其次依次为右下胸、右季肋部及右腰背部。（2）不能以临床症状及体征轻重判定病情。本组有6例（占16%）临床主诉及体征并不严重，手术均证实为SLT。（3）腹腔穿刺是SLT确诊的有效手段，其操作简单、节省时间。本组常规作腹腔穿刺诊断高达90%（32/37）。（4）对有外伤者不要轻易满足一个脏器损伤的诊断。

　　2.2 SLT的手术治疗
   
　　2.2.1 对肝损伤裂口较深的，在裂口深部常有血管及胆管损伤并伴有严重肝组织创伤。我们主张充分暴露肝创面、去掉失活组织，在直视下结扎止血，然后用带蒂大网膜填塞。用8字缝合法经创缘全层缝合，不留死腔。
   
　　2.2.2 在紧急情况止血效果不佳时用大纱条填塞不失为简单而迅速的急救方法，但拔出大纱条时有再出血可能。

　　2.2.3 对于肝挤压伤、肝创面呈星状或多发碎裂等较大范围肝组织损伤，我们认为做清创性肝切除为好。手术简单、 止血效果好。本组15例采用此法，术后效果满意。
   
　　2.2.4 本组采用Muyn ［3］ 推广应用肝动脉结扎法6例，除1例合并多脏器损伤死亡外，其余5例治愈。
   
　　2.3 关于腹腔引流。肝损伤手术后主要并发症是继发性出血、胆漏和腹腔感染。因此充分的有效引流是重要的治疗措施。严重肝损伤周围放置2根双套管有利于膈下及肝周引流。
   
　　2.4 本组死亡6例中均伴有合并伤或感染。这说明对SLT的合并伤应给予更多的重视，提高合并伤的治疗质量有助于改善SLT的预后。合并颅脑损伤的患者往往因颅内高压时血压脉搏的改变，掩盖了SLT所引起的出血性休克，一旦血压下降则往往来不及救治，对此应高度重视。
    

　　作者单位:150001黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第四医院普外一科