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1 病例资料
例1:男，36岁，左胸部刀刺伤30min于2004年9月22日11:05入院，感气促，胸闷。查体:一般情况差，心率110次/min，血压测不出，桡动脉搏动未扪及，仅可触及股动脉搏动，神清能对答，上胸部及颈部静脉充盈，左胸第七肋近胸骨处约1cm裂伤，探查伤口深，不确切，心音低钝遥远，腹平软，四肢活动好。诊断:左胸外伤，心脏贯通伤，急性心包填塞。急予开通两条静脉，快速加压补液抗休克，30min内乳酸林格氏液，贺斯，706代血浆各500ml输入，与心外科联系，直接送入手术室。12:05始剖胸探查，术中见心包积血300ml，右室前壁下部纵形创口，长约1cm，创口活动性出血，以4/0缝线带心包垫片缝合伤口，止血成功，手术顺利，经后续治疗痊愈出院。
例2:男，42岁，砂轮击伤胸部40min于2004年12月23日14点到医院就诊。患者自诉被飞起的砂轮击中胸前区胸骨下段，晕厥约10min，感心悸，胸前区疼痛，无明显胸闷气促，呼吸困难。查体:心率86次/min，血压100/60mmHg，神清合作，胸前区胸骨右缘一约5cm长裂伤，深达皮下，出血，胸骨下端正中有约4cm×0.5cm擦伤，常规予以清创缝合伤口，并行X线胸片检查示:双肺，纵隔，肋骨，胸骨均无异常。诊断为:胸外伤（皮肤裂伤，软组织挫伤），予以留观察。至17:00，患者诉恶心，畏寒，胸闷，心率114次/min，血压85/70mmHg，予以抽血查常规及心肌酶，白细胞16×10 9 /L，中性82.9%，红细胞3.75×10 12 /L，血红蛋白131g/L，肌酸激酶493U/L，心电图示:室上性心动过速，给补极化液一组，继续观察。其后，血压波动于90/60mmHg左右，心率120～130次/min，桡动脉搏动未及，心音低弱遥远，四肢湿冷，急行床旁B超示:心包腔中等量积液，考虑有心脏挫裂伤可能，血压曾一度降至70/50mmHg，急行补液抗休克，术前准备，于23:30始剖胸探查术，术中见胸骨右缘5cm皮肤裂伤，胸正中前壁广泛皮下淤血，软组织挫裂伤，心包积血400ml右心室前壁3cm贯通破口，以2/0Bolowc线加心包垫片修补，手术顺利，安返病房，术后病人曾出现室颤，行持续徒手心肺复苏成功，经后续治疗痊愈出院。
2 讨论
胸外伤引起心脏破裂平时并不多见，有些损伤严重，伤后来不及抢救即在短期内死亡，有些则能存活一个时期，若诊断及时，治疗准确，常可挽救伤员生命。其关键在于早诊断，早治疗。心脏损伤的致伤因素分为锐性伤及钝性伤，前者较直观明显，如例1，有胸部开放性损伤史，出血快，休克及心包填塞征象出现早，往往可及时做出相应诊治。而钝性伤表面看来多无明显损伤，尤其是裂口较小起病较慢的伤情，常常漏诊或疏忽，导致抢救机会丧失，带来严重后果，如本文中的例2，运行中的砂轮飞起击伤胸部，引起胸部表皮的擦伤及裂伤，病人就诊时除胸痛外无其他症状、体征，胸片无阳性发现，若非诊断及时，则很难救治。因此，对于钝性伤病人的诊断，首先，我们应注意病史的询问，钝性伤 引起心脏破裂，必然有一个强大的暴力作用于心前区，将胸骨与前胸壁压向后方，心脏被压于胸骨与脊柱之间，如适逢心脏处于舒张末期，心室处于最大膨胀状态下，则易引起心室壁的破裂，因此，再询问病史时应注意外力的大小及部位，不可因其皮肤的破损而忽略了钝性损伤的情况。其次，对胸部钝性伤而胸片无阳性发现的病人并不能除外其心脏破裂的可能。由于胸骨与前胸壁有一定的弹性回缩力，在受到向后的外力作用时可压向后方，引起心脏破裂的同时而本身并不发生骨折等足够引起重视的改变，而且，心脏破裂引起心包积血在少量急性出血（50～100ml）即可使回心血量减少，引起心包填塞，所以不能期待心脏阴影向两侧扩大。第三，我们应注意对于心前区外伤史的病人严密观察病情变化。心脏破裂造成死亡的原因有:（1）急性内出血;（2）心脏传导系统损伤;（3）主要冠状血管损伤;（4）急性心包填塞症。其中尤以急性心包填塞症常见，心脏受伤后，出血使心包腔内积血量迅速增加，压迫心脏，使心脏不能充分舒张，回心血量减少，因而心脏排血量减少，动脉压下降，静脉压升高，终至循环衰竭，死亡。因而，病人在病程中往往有逐渐加重的呼吸困难，血压下降，脉压缩小，检查时有Beck三联征（仅有10%～40%的病人出现），即血压下降或休克，颈静脉怒张，心音低弱遥远，正如例2病人在观察病情变化中所出现的症状、体征。这时，及时联系床旁B超，使得心包填塞得到证明，就能避免严重的后果。因此，第四，对于此类病人，B超检查对诊断有重要意义。在怀疑心包填塞时，尽早联系床旁B超，既方便迅速，又安全可靠，且诊断确切，应作为临床应用中的一项重要辅助手段。另外，正如许多文献提到的，心包穿刺是一种很重要的诊断方法，同时也是一种很重要的急救措施，但其操作有一定难度，且对监护技术要求较高，因而对心脏裂伤的初筛诊断，其应用受到限制。当然，在诊断中，心电图及心肌酶检查也有一定的作用，心电图常表现为室上速，心肌酶可升高，但缺乏特异性，仅可辅助诊断。
胸外伤致心脏破裂，无论是锐性伤还是钝性伤，诊断明确后，都应在快速补液抗休克的同时，积极做好剖胸探查的术前准备，严格掌握手术适应证，争取时机以挽救生命。例2术后曾出现室颤，考虑系因较长时间的心脏压迫，低血压，组织灌注不良，代谢性酸中毒及麻醉手术创伤引起，但终因诊治及时手术成功，解决了根本的心脏破裂的问题，故抢救有效，病人得到救治。
作者单位:650032云南昆明，昆明医学院第一附属医院急诊科