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Division of Extracorporeal Circulation，Department of Car-diovascular Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai200030，China.
【Abstract】 Objective To summarize experience of aged patient in cardiopulmonary bypass.Methods From Jan-uary1994to December2004，216cases of aged patients underwent open heart operation.All cases underwent com-bined anesthesia and endotracheal intubation.The monitoring index include electrocardiogram（ECG），mean artery pressure（MAP），central venous pressure（CVP），nasopharyngeal temperature，heart output，urine volume and arterial blood gas.Results Duration of CPB procedure ranged from68to400minutes，while duration of cross-clamp ranged from38to160minutes，cardiac arrest40～220minutes.Perfusion pressure was maintainted between70～80mmHg，CVP0～5cmH 2 O，urine volume500～1500ml.Conclusion The following were the key points in aged patients in cardiopulmonary bypass management.First，selecting of high quatility membrane oxgenator and cardiopulmonary by-pass circuit with good biocompatibility.Second，superordinary cardiac protection technique.Third，protection of im-portant organs.At last，intensive monitoring of all kinds of indexes during bypass.
【Key words】 aged heart disease;cardiopulmonary bypass;organ protection
随着人们生活水平不断改善与提高，人的平均寿命延长，人口年龄结构已经开始进入老年型，而我国人口老龄化速度更快于西方国家。与此同时老龄心脏病的发病率也逐年提高。20世纪90年代初在西方国家65岁以上老年人心脏体外循环和手术已很普遍，随着心脏外科手术操作、麻醉、体外循环、术后监护及体外循环设备材料技术的发展与改进，我国多家大的心脏外科中心近年也逐步开展65岁以上老年心脏体外循环手术。本文总结我院自1994年1月～2004年12月65岁以上老年心脏体外循环216例，现将体外循环管理要点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1994年1月～2004年12月间，共施行老年心脏体外循环手术216例。其中男117例，女99例，年龄65～78岁，体重范围40～90kg。手术包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄与关闭不全93例，风湿性心脏病主动脉瓣狭窄与关闭不全35例，风湿性心脏病主动脉瓣及二尖瓣病变28例，冠心病冠状动脉旁路移植术46例，瓣膜置换及冠状动脉旁路移植术14例。
1.2 方法 全组病例在静脉复合麻醉，中度低温，心肺转流下进行手术。采用中度血液稀释的方法，HCT维持在22%～25%。预充液为乳酸林格液与血定安或贺斯，根据情况酌情加入5%碳酸氢钠0.3%～0.5g/kg，20%甘露醇0.5%～1.0g/kg，低蛋白血症给予血浆或白蛋白。均采用进口膜式氧合器。
全组病例均以静脉复合麻醉伴行气管插管术进行。术中对心电图、桡动脉压、中心静脉压、鼻咽温、心排量、尿排量及血气等方面进行监测。经正中切口劈开胸骨显露心脏，肝素3mg/（kg·体重）肝素化，经右心耳插入右房腔静脉双孔引流管，升主动脉插入动脉供血管，建立体外循环后开始稳步降温，同时经房间沟放置左房减压管。当鼻咽温度降至34℃时阻断主动脉，在主动脉根部灌注4℃冷停搏液，或4:1含血停搏液，剂量为15ml/kg。全体外开始时，加大流量，继续降温至30～32℃。为防止心脏过分膨胀，应做好有效的左房减压。体外循环流量为2.4～2.6L/（m 2 ·min），使转流中动脉压保持在70～80mmHg，中心静脉压为0～5cmH 2 O，尿量保持持续滴注。转流中定期进行血气分析，使PO 2 维持在99.6～190mmHg，PCO 2 维持在35～40mmHg，pH维持在7.35～7.45，BE维持在±4meq/L，SaO 2 维持在99%～100%，SvO 2 维持在75%以上，HCT维持在22%～25%之间，ACT维持在700s以上。这样可以使整个转流过程更接近人体的生理需要，以降低体外循环后产生的各种并发症。老年人常有不同程度的心肌萎缩，心肌细胞的退行性变及数量减少、心室顺应性降低及冠状动脉病变使得心肌储备能力下降，手术死亡2/3以上均为心脏因素，术中加强心肌保护至关重要 ［1］ 。我院心肌保护方法，90年代初使用冷晶体心肌保护液做顺灌、逆灌和桥灌相结合，直到近年全部采用4:1含血停跳液做心肌保护。
2 结果
全组病例体外循环时间68～400min，主动脉阻断时间38～160min，心脏停跳时间40～220min;转流中平均动脉压维持在70～80mmHg，中心静脉压维持在0～5cmH 2 O，尿量500～1500ml。
3 讨论
老年心脏病多为心肌缺血性病变、冠状动脉阻塞及瓣膜钙化退行性变所致，同时老年患者除了心脏疾患常同时伴有其它各脏器功能减退及合并症，如肺功能减退及肺动脉高压、高血压、脑血管疾病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全等，故在体外循环管理中要针对以上可能存在的各项并发症做好重点保护，减少并发症，这就是老年人体外循环管理要点所在。
3.1 选择进口膜式氧合器 在为老年心脏病患者进行体外循环物品准备时，应选择优质进口膜式氧合器和具有良好生物相容性的体外循环管路。由于老年患者体内各脏器功能减退，血液与异物接触后引发的炎性反应会极大地影响预后，故选择进口膜肺会为减少并发症起到积极作用。
3.2 采用良好的心肌保护技术 老年人常有不同程度的心肌萎缩，心肌细胞的退行性变及数量减少、心室顺应性降低及冠状动脉病变使心肌储备能力下降，手术死亡2/3以上均为心脏因素，术中加强心肌保护至关重要。体外循环管理中加强心肌保护的措施为:第一，在开始建立体外循环时，为了预防转流早期造成低血压，在体外循环早期应该尽快调整好血液出入平衡，使平均动脉压维持在70mmHg以上，保证冠状动脉的充分血供。第二，当主动脉阻断后，灌注心肌停搏液是重要的心肌保护方法。经冠状动脉顺行灌注的心肌保护方法虽然其操作简单，心脏停跳较快，但是对冠状动脉狭窄远端的心肌灌注不良，对该区域不能起到良好的心肌保护作用。为此，术中可以采用顺行灌注加冠状动脉窦逆行灌注方法，能为冠状动脉狭窄远端的心肌提供良好的保护。在行冠状动脉旁路移植术时，可采用顺行灌注加桥灌方法保护心肌 ［2］ 。第三，老年患者因常伴有冠状动脉粥样硬化，在主动脉根部进行顺行灌注心肌保护液时，应适当加大灌注压力，以使远端心肌冠脉床得到充分灌注。第四，术中做好左心系统减压，以防止心脏过度膨胀，而造成心肌损伤。第五，在心脏手术操作完毕，开放升主动脉阻断钳前，可采用4:1温血心肌灌注，这样可以使心肌得到充分的含氧血液底物，使心肌温度逐渐升高，同时可将心肌在缺血损伤时产生的大量酸性代谢产物冲走，也起到冠脉排气作用，时间为4～5min，这样可以明显改善心肌顺应性，提高心肌自动复跳率。第六，对于停搏效果不佳的衰老心肌可以使用冰屑覆盖心肌表面以减少能量消耗 ［3］ 。
3.3 肺脏保护 老年患者肺动脉高压尤其是肺动脉舒张压的升高是心脏手术的危险因素。在体外循环预充时应适当注意胶体与晶体的比例，一般可采用血浆或白蛋白维持正常胶体渗透压以防止肺间质水肿 ［4］ 。术中做好左心减 压，以保证支气管动脉血回流至左心，术中间断膨肺，防止肺泡萎陷。体外循环转流前和转流中使用抑肽酶制剂，以减少因血液与生物材料接触后产生的各种炎性反应对肺的损伤。对有肺动脉高压的患者，术中可使用适量的血管扩张剂，以降低肺动脉压。
3.4 脑保护 体外循环手术后的脑并发症随年龄的增加而增加，有统计70岁以上为2.5%，60～70岁为1.6%，40岁以下为0 ［5］ 。Hogue认为脑中风是老年心脏手术最常见也是预后最差的并发症之一。70岁以上体外循环患者并发症高达5%，生存质量下降，死亡率达41% ［6］ 。为了防止转流中脑的缺氧性损害，HCT维持在22%～25%，以避免因血液过度稀释而造成携氧过低。因老年患者动脉硬化，故其血管阻力较高，在体外循环灌注时强调灌注压始终应维持在一个较高水平，不低于70mmHg，才能保证脑灌注压接近老年人正常水平。一般来说，灌注压不能低于其年龄值，而静脉压维持在0～5cmH 2 O。
3.5 肾脏保护 老年患者常伴有肾功能减退，有时可达30%。神经系统的调节功能随年龄增加而下降，体液因素对肾功能的调